Налягане

Кардиопулмонална реанимация при възрастни

Мерките, предприети при пациенти с циркулаторен и дихателен арест, се основават на концепцията за верига на оцеляване. Състои се от действия, извършени на мястото на инцидента, по време на транспортиране, в операционната и в интензивното отделение, както и по време на

Мерките, предприети при пациенти с циркулаторен и дихателен арест, се основават на концепцията за верига на оцеляване. Състои се от действия, извършени на мястото на произшествието, по време на транспортиране, в операционната и в интензивното отделение, както и по време на последваща рехабилитация. Най-уязвимата и в същото време много важна връзка е първичният реанимационен комплекс, извършен на мястото на произшествието, тъй като 3-5 минути след спиране на кръвообращението и дишане при нормална телесна температура се развиват необратими промени в мозъка на жертвата.

Възможни са както първичен дихателен арест, така и първичен циркулаторен арест. Идентифицирането на първичен респираторен арест (чужди тела на дихателните пътища, електрическа травма, удавяне, увреждане на централната нервна система (ЦНС) и др.) Е малко вероятно на предхоспиталния стадий, тъй като камерната фибрилация или асистолия успява да се развие до момента на пристигане на линейката..

Причината за първичен циркулаторен арест може да бъде остър миокарден инфаркт, различни аритмии, електролитен дисбаланс, белодробна тромбоемболия, разкъсване и стратификация на аневризма на аортата и др..

Има три варианта за спиране на сърдечната дейност: асистолия, фибрилация и електромеханична дисоциация. Асистолията може да бъде първична или вторична след камерна фибрилация. В първия случай шансовете за успех на реанимация са по-големи, във втория с изчерпването на миокардните резерви е по-малък. Понякога изолин на електрокардиограма (ЕКГ) се възприема като асистолия, но може да се наблюдава и с неизправност на електрокардиографа, случайно изключване на електродите, нискоамплитудна ЕКГ и др. Електромеханичната дисоциация се характеризира с наличието на сърдечен изход, но отсъствието на миокардна контракция.

С фибрилация възникват разпръснати, нередовни, неефективни контракции на миокарда. И тук използването на предкордиален шок и ранната дефибрилация са важни.

Признаци за спиране на кръвообращението са: загуба на съзнание; липса на пулс в каротидните артерии; спиране на дишането; крампи разширени зеници и липсата на реакцията им към светлина; промяна в цвета на кожата.

Наличието на първите три признака е достатъчно за потвърждаване на сърдечен арест.

Кардиопулмонална реанимация (CPR) не е посочена и не може да се стартира в случаите: ако се установи, че от спирането на сърцето (при нормална околна температура) са изминали повече от 25 минути; пациентите предварително фиксираха отказа си от CPR.

В други случаи, когато се подпомага предхоспиталната фаза, CPR започва незабавно..

Причината за спирането на CPR е липсата на признаци за възстановяване на кръвообращението и дишането при използване на всички налични методи на CPR в продължение на 30 минути.

CPR в предхоспитална фаза

Тя включва елементарното поддържане на живота (според П. Сафар) или първичния реанимационен комплекс (според А. Цилбер):

възстановяване на проходимостта на дихателните пътища;
механична вентилация (механична вентилация) и оксигенация;
косвен масаж на сърцето.

В допълнение се вземат мерки (фиг. 1) на специализиран реанимационен комплекс (според А. Цилбер), включително:

електрокардиография и дефибрилация;
осигуряване на венозен достъп и въвеждане на лекарства;
трахеална интубация.

Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. В случай на спешни състояния, проходимостта на дихателните пътища често е нарушена в резултат на прибиране на езика, аспирация чрез повръщане и кръв. Необходимо е да се почисти орофаринкса и да се извърши „тройният сафар” - изправете главата в шийния отдел на гръбначния стълб; натиснете долната челюст напред и нагоре; отвори устата си. Ако е невъзможно да се изключи фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб и е невъзможно изправяне на главата, те се ограничават до удължаване на челюстта и отваряне на устата.

Ако протезата е непокътната, тя се оставя в устната кухина, тъй като това запазва контура на устата и улеснява вентилацията.

В случай на запушване на дихателните пътища, чуждото тяло на жертвата е положено отстрани и се правят 3-5 резки удара с долната част на дланта в интерскапуларната област, след което се опитват да премахнат чуждото тяло от орофаринкса с пръст. Ако този метод е неефективен, тогава се изпълнява техниката на Хаймлих: дланта на реаниматора се поставя върху корема между пъпа и кифоидния процес, втората ръка се поставя върху първата и се прави натиск отдолу нагоре по средната линия. След което те също се опитват да премахнат чуждо тяло от орофаринкса с пръст.

Поради риска от инфекция от реаниматор при контакт с лигавиците на устата и носа, както и за повишаване ефективността на механичната вентилация се използват редица устройства: ключът към устройството за живот; устен канал; трансназален канал; фаринго-трахеален канал; двойно-лумен езофагеално-трахеален канал (комбинирана тръба); ларингеална маска.

Голяма стъпка напред беше създаването на ларингеална маска. Маточната тръба на ларинкса е ендотрахеална тръба, която не преминава през глотиса в трахеята, но има миниатюрна маска, поставена върху ларинкса в отдалечения край. Маншетът, съседен на ръба на маската, набъбва около ларинкса, осигурявайки стегнатост по периметъра на ларинкса. Ларенгал маската има много предимства, включително избягване на удължаването на главата в шийния отдел на гръбначния стълб, ако има противопоказания за това.

Всеки лекар от линейката трябва да може да извършва трахеална интубация. Този метод позволява да се осигури оптимална проходимост на дихателните пътища, да се намали вероятността от регургитация по време на комплекс от реанимационни мерки и да се осигури по-високо интрапулмонално налягане. В допълнение, някои лекарства могат да се прилагат през ендотрахеалната тръба..

Механична вентилация Изкуственото дишане е инжектирането на въздух или обогатена с кислород смес в белите дробове на пациента без или използване на специални устройства. Въздухът, издишан от човек, съдържа от 16 до 18% кислород, поради което е по-ефективен от механичната вентилация от атмосферен въздух или кислородно-въздушна смес. Всеки удар трябва да отнеме 1-2 секунди, а честотата на дишане трябва да бъде 12-16 в минута. Адекватността на механичната вентилация се оценява чрез периодично разширяване на гръдния кош и пасивно издишване на въздух.

Екипът на линейката обикновено използва или въздуховод, или маска за лице и чанта Ambu, или интубация на трахеята и чанта Ambu.

Индиректен сърдечен масаж. След спиране на циркулацията за 20-30 минути, функциите на автоматизъм и проводимост се запазват в сърцето, което му позволява да "стартира". Основната цел на сърдечния масаж е да се създаде изкуствен кръвен поток. По време на индиректен сърдечен масаж се компресира не само сърцето, но и белите дробове, които съдържат голямо количество кръв. Този механизъм се нарича гръдна помпа..

При пациенти с камерна фибрилация и камерна тахикардия, при липса на дефибрилатор, подготвен за работа, се препоръчва да се приложи прекордиален удар (1-2 остри удара към граничната област на средната и долната трета на гръдната кост от разстояние най-малко 30 см).

Когато провеждате косвен сърдечен масаж, пациентът трябва да е на твърда повърхност. Едната длан на реаниматора е разположена в долната третина на гръдната кост по средната линия, втората опира до задната повърхност на първата. Времето за налягане и освобождаване е 1 s, интервалът между компресиите е 0,5–1 s. С гръдната кост на възрастен човек трябва да бъде „притисната“ с 5–6 см. При извършване на каквито и да било терапевтични мерки почивката на сцеплението не трябва да надвишава 5–10 секунди. Критериите за ефективност на косвения сърдечен масаж са появата на пулсови тремори на каротидните артерии, кръвното налягане на нивото от 60–70 mm RT. Арт., Промяна в цвета на кожата.

Ако един реаниматор осигурява помощ, тогава се извършват 15 сцепления за две впръсквания на въздух, ако работят два реаниматора, тогава се извършва 5 сцепления за една въздушна инфузия.

Фигура 2. Спешен алгоритъм за камерна фибрилация

Електрическа дефибрилация на сърцето (ЕМП). Това е съществен компонент на SRL. ЕМП е ефективен само при запазване на енергийния ресурс на миокарда, т.е. при запис на големи вълнови колебания от 0,5 до 1 mV или повече на ЕКГ (фиг. 2). Ако има ниски, аритмични, полиморфни трептения, както и асистолия, тогава те започват с механична вентилация, индиректен масаж и лекарствена терапия (фиг. 3), постигат преход на асистолия или камерно мъждене с малки вълни към фибрилация с големи вълни и прилагат EMF.

Първата категория за ЕМП е 200 J, с неефективността на втората - 300 J, с неефективността на третата - 360 J. Разликата между категориите е минимална - за контрол на ритъма. Индиректният сърдечен масаж и механична вентилация се прекъсват само в момента на изписването. Ако първата серия от три категории е неефективна, тогава на фона на продължаващата механична вентилация, непряк сърдечен масаж, лекарствена терапия, в същата последователност се провежда втора серия категории.

В момента се използват автоматични външни дефибрилатори на предхоспиталния етап, в този случай се записва ЕКГ от електродите на дефибрилатора, прикрепени към гърдите. Дефибрилаторът регистрира ритъма на сърцето и извършва автоматичния си анализ; когато се открие камерна тахикардия или камерна фибрилация, кондензаторите се зареждат автоматично и устройството дава разряд. Ефективността на автоматичните дефибрилатори е много висока. В допълнение към автоматичните се използват полуавтоматични външни дефибрилатори.

Лекарствена терапия за кардиопулмонална реанимация. Лекарствата за CPR могат да се прилагат: към периферната вена; в централната вена; в трахеята.

По очевидни причини интрамускулният път на приложение не е показан. По възможност периферната вена се катетеризира. Ако реаниматорът има опит и добре познава техниката на пункция на централната вена, може да се използва този метод. Проблемът е, че в този случай е необходимо да се прекъснат реанимационните мерки, а почивка от повече от 5-10 s е нежелателна. Интратрахеалният път е удобен, ако се извършва трахеална интубация; в крайни случаи лекарства могат да бъдат въведени в трахеята през крихотироидната мембрана. Ендотрахеално приложение на адреналин, атропин, лидокаин е допустимо. Препаратите са най-добре разредени в 10-20 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Адреналинът остава лечението на избор за спиране на кръвообращението. С асистолията и електромеханичната дисоциация, тя "тонизира" миокарда и помага да "стартира" сърцето, превежда фибрилацията с малка вълна в голяма вълна, което улеснява ЕМП. Дози: 1-2 mg интравенозно с интервал от 5 минути, обикновено обикновено до 10-15 mg.

Атропин М-антихолинергичен намалява инхибиторния ефект на ацетилхолин върху синусовия възел и атриовентрикуларната проводимост и, вероятно, насърчава освобождаването на катехоламини от надбъбречната медула. Показан е за брадизистола и асистолия. Дози - 1 mg, могат да се повтарят след 5 минути, но не повече от 3 mg по време на реанимация.

Всички антиаритмични лекарства имат депресивен ефект върху миокарда и са безвредни за тялото на пациента. С развитието на камерна фибрилация те трябва да се прилагат само в случай на няколко неуспешни опита на ЕМП, тъй като те, потискайки камерната ектопия, затрудняват възстановяването на независим ритъм. Лидокаинът се счита за едно от най-ефективните лекарства за рефрактерна камерна фибрилация, стабилна камерна тахикардия и тахикардия с неизвестна етиология с широк диапазон от QRS. Дозата за насищащо интравенозно приложение е 1,5 mg / kg струя (обикновено 75-100 mg). Едновременно с това започва въвеждането на поддържаща доза от 2-4 mg в минута. За това 1 g лидокаин се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза..

Индикация за прилагането на натриев бикарбонат може да се счита за продължителна реанимация за повече от 15 минути, ако сърдечният арест е предшестван от тежка метаболитна ацидоза или хиперкалиемия. Доза - 1 mmol / kg, венозно веднъж, при многократно приложение, тя намалява наполовина. Някои автори смятат, че при адекватни мерки за реанимация натриев бикарбонат трябва да се прилага само под контрола на киселинно-алкалното състояние, тъй като организмът се адаптира много по-лошо към алкалозата, отколкото към ацидозата.

Препоръчително е да използвате 0,9% разтвор на натриев хлорид като инфузионни разтвори, но най-ефективният разтвор на Рингер лактат според Хартман, а сред колоидите разтвори със средно молекулно тегло, съдържащи хидроксиетил нишесте - волвен или венофундин.

Във всички случаи е показана спешна хоспитализация по жизненоважни показания към отделението за интензивно лечение.

И. Г. Труханова, доктор на медицинските науки, доцент
Е. В. Двойникова, кандидат на медицинските науки, доцент
Самарски държавен медицински университет, Самара

Реанимационен алгоритъм

1. Наблюдавайте безопасността: може да има реална заплаха от експлозия, срутване на сградата, отравяне с газ и др..

2. Преценете реакцията на жертвата (реакция на външни стимули и опит за словесен контакт): леко разклатете жертвата по раменете и силно попитайте „Какво става с вас?“

А. Ако жертвата реагира на външни стимули, е необходимо да се оцени състоянието му, да се обади за помощ (по телефон 112), да се остави жертвата в същото положение, като се уверите, че той не е в опасност и да следи състоянието му.

Б. Ако жертвата не реагира на външни стимули:

Когато помощ оказва един спасител:

· Обади се за помощ

· Ако има един спасител, първо трябва да се обадите за помощ (да доставите дефибрилатора), след което да пристъпите към реанимация.

Ако се предполага, че е налице асфитен сърдечен арест (удавяне, травма, отравяне и т.н.), тогава първо трябва да извършите 5 цикъла на сърдечно-белодробна реанимация, след това да се обадите на помощ и да донесете дефибрилатор.

Оценката на пулсацията в основните артерии не се извършва във връзка с чести диагностични грешки.

3. Освободете горните дихателни пътища:

· Завъртете жертвата по гръб;

· Поставете ръка на челото му и внимателно насочете главата му назад;

· Издърпайте брадичката с върха на пръстите си (закачен в дупка под брадичката).

· Не губете време за изследване на устната кухина за наличие на чужди тела.

4. Оценете дишането (според принципа на зрението, слуха, чувството):

· Хвърлете назад главата на жертвата и наведете бузата си към лицето, така че да видите гърдите му;

· В рамките на 10 секунди опитайте:

- вижте дихателните движения на гърдите;

- чувате звука на дишането;

- усетете топлината на издишания въздух по бузата си.

Ако жертвата диша нормално:

· Придайте му стабилно странично положение;

Ако жертвата не диша или диша необичайно:

· Продължете с косвения сърдечен масаж.

В първите няколко минути след безсъзнание с внезапен спиране на сърцето възрастните могат да получат агонално дишане (редки слаби въздишки или рядко шумно затруднено дишане), което може да бъде сбъркано с дишането. Не чакайте пълно спиране на дишането; ако има някакво съмнение, е необходимо да се действа така, сякаш дишането е недостатъчно (индикация за изкуствено дишане).

5. Направете непряк сърдечен масаж) (NMS) (30 компресии на гърдите):

· Коленичи на страната на жертвата;

· Установете основата на една длан в средата на гърдите (съответства на долната половина на гръдната кост);

· Поставете основата на другата длан върху първата;

· Затворете пръстите си в ключалката и се уверете, че налягането няма да падне върху ребрата;

· Застанете вертикално над ребрата (лактите напълно изправени, раменете директно над дланите).

· Направете 30 компресии с честота 100-120 пъти в минута и дълбочина 5-6 см;

· След всяко компресиране изправете гърдите, без да сваляте ръце от гърдите на жертвата;

· Компресиите и интервалите между тях трябва да са равни по време.

Ако има подозрение за наличие на чуждо тяло в горните дихателни пътища, реанимацията започва с компресии на гръдния кош (поради NMS, отстраняването на чуждо тяло се постига).

За по-ефективна реанимация се препоръчва да се използва индикатор за звуков сърдечен ритъм (ICRP). Ако има кръвообращение, той доставя звукови модулации. Постигането на препоръчителната дълбочина и честота на компресия може да се постигне с помощта на специални проследяващи устройства.

Информация за учителя.

С индиректен сърдечен масаж поради повишено налягане в гръдната кухина, както и директно компресиране на сърцето, приток на кръв към мозъка (30-60% от нормата) и сърцето (5-20% от нормата). Правилно проведената компресия гарантира поддържането на систално кръвно налягане на нивото от 60-80 mm RT.st. и диастолна до 40 mm RT.st..

Когато циркулацията спира за първи път, артериалната кръв остава кислородна за известно време (кислородът се разгражда в рамките на 2-4 минути), така че индиректният сърдечен масаж играе първостепенна роля за възстановяването и затова кардиопулмоналната реанимация при възрастни започва с гръдни компресии, а не с изкуствено дишане. 30 компресии на гърдите се извършват за 18 секунди (по-малко от 2 натиска в секунда).

6. Извършете изкуствена вентилация на белите дробове (IVL) (2 вдишвания)

Кардиопулмонална реанимация според новите стандарти

Кардиопулмоналната реанимация според новите стандарти представлява ясен алгоритъм на действие, препоръчва се за употреба сред пациенти, които се нуждаят от спешна помощ. Правилата за оказване на първа помощ е важно да знаят не само лекарите, но и обикновените хора. Ясните действия във връзка с пострадалия могат да му спасят живота преди пристигането на лекарите, да предотвратят много сериозни последици.

Когато е необходима реанимация

Настъпването на клиничната смърт на пациента е придружено от липса на пулс, дишане и реакцията на зениците на светлина. Ако това не е причинено от сериозни наранявания или други заболявания, несъвместими с живота, това състояние е обратимо. Оптималното време за реанимация е не повече от пет минути след смъртта. Ако помощ бъде оказана по-късно, съществува заплаха от тежки усложнения от страна на централната нервна система и други вътрешни органи.

Показания за

С развитието на клиничната смърт при пациент е необходимо да се използва основен набор от действия, като в много случаи помага да се възстанови пациента в живота. За това е важно да знаете симптомите на това състояние. Всички признаци на смърт се делят на първични и вторични. В първия случай говорим за следните прояви при хората:

липса на пулс в областта на големите съдове (асистолия);
безсъзнание (кома);
липса на стесняване на зениците при ярка светлина (мидриаза);
липса на дишане на жертвата (апнея).

Апнеята се потвърждава от пълна неподвижност на гърдите. За да разбере, че дишането наистина отсъства, човек трябва да се наведе към пациента и да слуша. Друг вариант е да донесете огледало до устата си. Ако има слабо дишане, ще се мъгли.

За да сте сигурни в асистолията, трябва да намерите каротидната артерия. На други места е доста трудно да се усети пулсът, тъй като при пациенти в безсъзнателно състояние систолното налягане често намалява до 60 mmHg. Изкуство. За да палпирате каротидната артерия, поставете средния и показалеца на средата на шията, след което ги преместете наляво или надясно към кухината. Тук пулсът ясно се усеща. Ако тя липсва, говорим за настъпването на клиничната смърт.

За да определите мидриазата, трябва да отворите клепача на жертвата. Ако зеницата не се стеснява, когато навлиза светлина, това показва остра липса на кръв и кислород в мозъчната тъкан.

Сред вторичните признаци трябва да се отбележи бледност на кожата, загуба на мускулен тонус, пълно отсъствие на рефлекси. Ако горните прояви се открият при пациент, трябва незабавно да се започне кардиопулмонална реанимация..

Когато реанимацията е противопоказана?

Първичната реанимация на пациентите според новия стандарт се извършва с цел спасяване на живота на пациента. Допълнителна професионална помощ се предоставя в болнична среда от квалифицирани специалисти. Ако настъпи фатален изход поради дълъг курс на човек с различни патологии, които не подлежат на терапия, възможностите и ефективността на мерките, предприети за спасяване на живота, се поставят под въпрос. Такива заболявания включват рак, тежка сърдечна недостатъчност и други състояния, несъвместими с живота..

Освен това няма шанс да се спаси живот с развитието на следните симптоми:

охлаждане на тялото;
образуването на трупни петна;
замъгляване и сухота на лигавицата на очите;
появата на феномена котешко око;
закаляване на мускулите.

Тези признаци показват настъпването на биологична смърт, подлежаща на реанимация..

Алгоритъм за действие

Според новите стандарти за реанимация, помощта на човек трябва да се състои от следните етапи:

Идентифициране на симптомите и извикване на екип на линейка.
Косвен сърдечен масаж.
Изкуствено дишане.
Diffebrile.
Използването на методи за интензивно лечение.
Лекарствено лечение на асистолия и други състояния.

Алгоритъмът на действията се извършва в съответствие с препоръките на Американската сърдечна асоциация. За удобство всеки от етапите на помощ се обозначава с буквите - A, B, C, D, E. Разгледайте всеки от тях по-подробно:

Дихателни пътища (A) - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. Процедурата се извършва с помощта на трахеална интубация. Целта на събитието е премахване на животозастрашаващи нарушения;
Дишане (В) - изкуственото поддържане на дихателната функция на човек. Тук се използва техниката уста в уста. За да се предотврати инфекция, се препоръчва използването на чанта Ambu;
Циркулация (С) - непряк масаж на сърдечния мускул, за да се осигури възстановяване на кръвообращението в цялото тяло;
Инвалидност (D) - определяне на невралгичния статус, оценка на жизнените функции на жертвата;
Експозиция (E) - оценка на външни признаци при пациент, облекчаване на животозастрашаващи състояния.

Горните стандарти за кардиопулмонална реанимация са разработени за лекарите. Хората, които оказват първа помощ, трябва да имат знания и умения в областта на първите три точки.

Правила за осигуряване на безопасността на пациента и реаниматора преди пристигането на линейката
За да се повиши ефективността на реанимацията и безопасността на всички участници в процеса по време на предоставянето на помощ, следва да се спазват следните препоръки:

По време на CPR жертвата и реаниматорът трябва да бъдат в безопасни условия. Често хората се нуждаят от помощ след инцидент на пътя или фабриките. Всички действия се извършват далеч от пътя или опасното оборудване;
по време на реанимация трябва да се обадите на минувачи или съседи, тъй като присъствието на няколко души ще улесни и ускори процедурата;
ако не можете да усетите пулса, не можете да се съсредоточите върху него. Необходимо е да се оценят другите жизненоважни функции на пациента (дишане, реакцията на зениците на светлина);
зениците спират да реагират на светлина само няколко минути след спиране на сърцето. Този нюанс трябва да се вземе предвид, не губете ценно време.

Колкото по-бързо се помогне на пациента, толкова повече са шансовете да спаси живота си, за да предотврати смъртта на мозъчните клетки, следователно, за да се избегнат сериозни усложнения.

Техника на реанимация

Без медицинско образование и специални умения в реанимацията можете да използвате само три техники за помощ. Те включват прекардиален инсулт, индиректен масаж на сърдечния мускул, изкуствено дишане. В линейката и болницата лекарите са на разположение за такива видове реанимация като фибрилация и директен сърдечен масаж. В комбинация с тези процедури се използват необходимите лекарства..

Предкардиален инсулт

Този метод е заместител на сърдечната фибрилация. Препоръчително е да го направите в рамките на първите секунди след спиране на сърцето. В този случай действията на реаниматора трябва да са както следва:

Ако ситуацията позволява, поставете пациента на гърба си, повърхността трябва да е равна. Ако пулсът не се палпира в областта на каротидната артерия, незабавно трябва да започнете техниката..
Два пръста са разположени в гърдите, в процеса на кифоида. Ударът се нанася с ръка, сгъната в юмрук, малко над тази област.
При липса на пулс човекът, който помага, трябва да започне косвен масаж на сърцето.

Компресия на гръдния кош

Друго име за тази техника на реанимация е косвеният масаж на сърдечния мускул. За правилното и ефективно прилагане на процедурата следва да се спазват следните препоръки:

жертвата трябва да лежи на стабилна повърхност. Това ще помогне да се предотврати изместване на тялото по време на масаж;
няма значение на коя страна ще бъде реаниматорът по време на сесията. Тук трябва да се обърне внимание само на правилното подреждане на ръцете. Те трябва да бъдат разположени в долната част на гръдната кост;
ръцете са свързани чрез брава или се полагат една върху друга в зона 3-4 см над процеса на кифоид. Натискът се извършва само от дланите, пръстите не трябва да работят;
притискане на гърдите се извършва поради телесното тегло на реаниматора. Тъй като всеки човек има собствено телесно тегло, по време на сесията трябва да се уверите, че гърдите не се притискат повече от 5-6 см. Ако налягането е по-силно, можете да нараните жертвата.

Часовият интервал между ударите не трябва да надвишава 1-2 секунди. Продължителността на самото налягане е по-малка от секунда. Освен това е важно да се вземат предвид възрастовите характеристики на пациента.

Когато става дума за реанимация на бебе, треперенето се извършва с пръст, а не с длан. Компресирането на дланта се извършва в по-стара възраст на детето. Ефективна процедура за компресиране на гръдния кош се счита, когато пациентът има пулс.

Изкуствено дишане

Преди да извършите механична вентилация, уверете се, че в устата няма чужди предмети, които пречат на нормалното дишане. За този пациент е поставен на гърба му, главата трябва да бъде хвърлена назад, доколкото е възможно. Под врата трябва да поставите навита кърпа или валяк от всякакви импровизирани предмети. След това болногледачът трябва да извърши пробен дъх през устата. Ако гърдите на жертвата не се издигнат, трябва да изследвате устата, да премахнете чужди предмети.

След отстраняване на пречките пред прилагането на изкуственото дишане алгоритъмът за неговото прилагане е следният:

Вдишването се извършва през устата. В същото време реаниматорът трябва да затвори носа на човек, който е в безсъзнание. Това ще позволи на въздуха да навлезе в белите дробове..
Когато извършвате процедурата, трябва да следите дали гръдната кост на жертвата се издига.
Количеството вдишан въздух трябва да бъде около 1 литър. Около 60 вдишвания трябва да бъдат изпълнени за 60 секунди. Между тях трябва да има почивка от поне 5 секунди.

Ако по време на инхалацията пациентът има кухина на целиакия, трябва да се внимава. Това явление може да показва въздух, който навлиза в стомаха..

Помощ за пациента в болница

След като жертвата е доставена в болницата, реанимацията продължава с помощта на техники като директен масаж на сърдечния мускул, дефибрилация и медикаменти..

Директен масаж на сърцето

Този вид реанимационни грижи се провеждат изключително в болница. Техниката се извършва по следния начин:

лекарят разчленява гръдната кост на човек, което осигурява директен достъп до органа;
се извършва ритмичен масаж на сърцето, който ви позволява да възстановите притока на кръв в съдовете на цялото тяло.

Ефективността на масажа зависи от много фактори, сред които са времето на смъртта, професионализмът на лекаря, причините, довели до спиране на сърцето.

дефибрилация

Този метод включва използването на специално оборудване - дефибрилатор. С него лекарите извършват излагане на сърцето с токов удар. Тази процедура е ефективна при тежки състояния при пациенти с нарушения като камерна фибрилация, суправентрикуларна и камерна тахикардия. Ако е имало пълен сърдечен арест, методът се счита за неподходящ.

Употреба на лекарства

По време на реанимацията лекарят въвежда необходимите лекарства във вената или трахеята на пациента. В същото време интрамускулните инжекции са с ниска ефективност, те се използват изключително рядко..

Най-често такива средства се използват за спасяване на живота на човек:

Адреналинът е най-ефективен при сърдечен арест;
Натриев бикарбонат - използва се за подпомагане на пациенти с хиперкалемия (високи нива на калий) и метаболитна ацидоза.

Много други лекарства се използват в зависимост от вида на заболяването и развитите симптоми. Сред тях са антикоагуланти, антихипертензивни и хипертоници, транквиланти и други.

Кардиопулмоналната реанимация според новите стандарти е серия от мерки, насочени към отстраняване на жертвата от клинична смърт. Основните дейности по време на релефа включват изкуствено дишане и компресия на гърдите. След хоспитализация, решението за вида на реанимацията се взема от лекарите спешно, в зависимост от състоянието на пациента.

Кардиопулмонална реанимация: нови препоръки на Европейския съвет за реанимация 2015 г.

В броя на списание Resuscitation за октомври 2015 г. бяха публикувани нови препоръки на Европейския съвет за реанимация (ERC-2015), които въведоха редица промени в алгоритъма на кардиопулмонална и церебрална реанимация (SLCR), представени в този преглед.

Честотата на внезапна смърт в Европа е 55-113 случая на 100 000 души годишно или 350-700 хиляди / година. Организационните насоки за подпомагане се основават на „верига за оцеляване“, включително ранно разпознаване на циркулационен арест и комуникация с подходящи служби, ранен CPR, ранна дефибрилация и специализирани грижи в началото на периода след реанимация.

Основният механизъм на спиране на кръвообращението в 20-50% от случаите е развитието на камерна фибрилация (VF). Освен това, тъй като широко разпространената в САЩ и Европа публично достъпна дефибрилация с помощта на автоматични външни дефибрилатори - AED (Automatic Extemal Defibrillator), честотата на регистрация на VF като основен механизъм за спиране на кръвообращението по време на внезапна смърт се е увеличила до 76%.

Този факт подчертава значението на осигуряването на условия за ранна дефибрилация в многолюдни места (търговски центрове, концертни зали, жп гари, летища, самолети и др.), Което в световен мащаб е доказано високоефективно..

Трябва да се подчертае, че първата стъпка в тази посока трябва да бъде организирането на функционирането на линейката и обучението на лекари и фелдшери в умения за СЛР със задължителното оборудване на всички линейки с автоматични дефибрилатори.

Тъй като основният успех на CPR с добри неврологични резултати се постига, според световната статистика, точно на предхоспиталния етап, следващата стъпка е да се обучат диспечерите на линейката, които ще могат да консултират хората, които се обаждат за помощ и да инструктират хората, как да провеждат CPR, докато пристигне линейката. медицинска помощ, както вече се прилага в чужбина.

Съвременният CPR комплекс (A - дихателни пътища, B дишане, C - циркулация), като се започне с препоръките на ERC-2010, е променен в алгоритъма C-A-B, във връзка с който първата стъпка след диагностицирането на спиране на кръвообращението е незабавното начало на компресии на гърдите и само след това възстановяване на дихателните пътища и изкуствено дишане.

Според новите препоръки основният акцент при обучението на непрофесионалисти трябва да бъде върху такива признаци на критично състояние като липса на съзнание и нарушено външно дишане, които трябва да се използват като маркери за началото на циркулаторен арест. Трябва да се отбележи, че агоналното дишане (задъхване) се наблюдава в първите минути на спиране на кръвообращението при 40% от пациентите и е свързано с по-висока степен на преживяемост.

Етапен етап на поддържане на живота (ОСНОВНА ЖИВОТНА ПОДДРЪЖКА - BLS)

В. Изкуствена циркулация

Компресия на гърдите. Основният проблем на сърдечно-белодробния байпас е много ниското (по-малко от 30% от нормалното) ниво на сърдечен пулс, създадено чрез компресия на гръдния кош.

Правилно извършената компресия осигурява поддържане на систолно кръвно налягане на нивото от 60-80 mm Hg, докато диастолното кръвно налягане рядко надвишава 40 mm Hg. и в резултат на това предизвиква ниско ниво на церебрален (30-60% от нормалното) и коронарен (5-20% от нормалното) кръвен поток.

При компресиране на гръдния кош, налягането на коронарната перфузия се повишава само постепенно и затова с всяка следваща пауза, необходима за провеждане на дишането от уста в уста, тя бързо намалява. Необходими са минимум 20 компресии за постигане на възможно най-високо ниво на системна хемодинамика. В тази връзка беше показано, че съотношението на броя на компресиите и дихателната честота, равно на 30: 2, е най-ефективно.

Проучване при интубирани пациенти показа, че при правилно извършена компресия на гръдния кош обемът на приливите и отливите е само 40 ml, което е недостатъчно за адекватна вентилация.

Тази разпоредба е оправдание, което не позволи включването на така наречения безпроблемен CPR в новите препоръки, а непрофесионалното обучение все още се препоръчва за стандартния комплекс CPR, който включва компресия на гърдите и изкуствено дишане от уста на уста. Въпреки това, в случаите, когато реаниматорът не е в състояние или не желае да извършва изкуствено дишане от уста в уста, той е длъжен да извърши само една компресия на гръдния кош.

Ново в препоръките на ERC-2015 беше промяната в честотата на компресия, която трябва да бъде 100-120 на 1 минута, а дълбочината на компресия трябва да бъде най-малко 5 cm, но не повече от 6 cm.

Проучване сред 9136 пациенти показа, че дълбочината на компресия в диапазона от 4-5,5 см е свързана с по-добра степен на преживяемост. Дълбочината по-голяма от 6 см беше свързана с голям брой усложнения. При 13 469 пациенти с циркулаторен арест са сравнени различни версии на използваната честота на компресия на гръдния кош (> 140 / мин, 120-139 / мин, 180 s, неефективно).

Оценката на ритъма / пулса също не трябва да надвишава 10 секунди - ако VF / VT остане на ЕКГ без пулс, е необходимо да се приложи втори разряд на дефибрилация, последван от компресия на гръдния кош и CPR компоненти за 2 минути.

В случай на възстановяване на синусов ритъм според мониторинга на ЕКГ, но липса на пулс, е необходимо незабавно да продължи компресирането на гърдите в продължение на 2 минути, последвано от оценка на ритъм и пулс: CPR освобождаване за 2 минути -> оценка на ритъм / пулс -> CPR освобождаване по време на 2 минути.

Монофазната дефибрилация вече не се обмисля поради факта, че дефибрилаторите от този тип вече не са налични, а принципът, прилаган при по-старите модели на дефибрилатори, е неефективен и причинява тежко увреждане на миокарда след дефибрилация.

Резултатите от проучванията показват, че двуфазната дефибрилация, използваща по-малко енергия, е много по-ефективна и в по-малка степен причинява увреждане и постресултативна миокардна дисфункция в сравнение с еквивалентната енергия на монофазния импулс.

Началното ниво на енергия за бифазните дефибрилатори трябва да бъде 150 J, с последващо ескалиране на енергия при многократно изхвърляне. Като цяло е необходимо да се ръководи от препоръките на фабрики - производители на бифазни дефибрилатори.

При провеждане на електрическа дефибрилация са задължителни три основни условия: правилното местоположение на електродите (единият отдясно по парастерналната линия под ключицата, другият отляво по средната аксиларна линия в проекцията на върха на сърцето).

За стандартните електроди (неадхезивни) по време на прилагане на изпускането е необходимо да се осигури силата на прилагане върху електродите в рамките на 8 kg и е наложително да се използва специален проводящ гел или, при негово отсъствие, тампони, навлажнени с проводим разтвор. Използването на сухи електроди е неприемливо, тъй като това значително намалява ефективността на дефибрилацията (намалявайки я до почти нула) и причинява изгаряне на кожата.

Новите препоръки препоръчват преобладаващата употреба на адхезивни (самозалепващи се) електроди в сравнение със стандартните електроди, тъй като е доказано, че използването им е по-удобно, освобождава ръцете ви и минимизира паузите преди дефибрилация. Всички съвременни модели на дефибрилатори заедно със стандартните електроди са оборудвани със самозалепващи се електроди.

По време на дефибрилация никой от участниците в реанимацията не трябва да докосва пациента и / или неговото легло.

Ако пациентът има имплантиран пейсмейкър, тогава електродите за дефибрилатор трябва да се поставят най-малко на 8 см от него.В тази ситуация също се препоръчва използването на антеропозитен електрод..

Още веднъж трябва да се подчертае, че при VF / VT без пулс, 1 mg адреналин и 300 mg амиодарон iv трябва да се прилагат само след третия неефективен разряд на електрическа дефибрилация. Впоследствие, в случай на персистиращ VF, адреналинът се прилага на всеки 3 до 5 минути през целия период на CLP. Амиодарон се прилага еднократно в доза от 150 mg след петия неефективен разряд на дефибрилация.

Мониторинг по време на CPR

В новите препоръки се обръща много внимание на мониторинга, който позволява да се оцени качеството и ефективността на мерките за реанимация. В тази връзка са предложени редица технологии за използване в процеса на CPR..

Използването на сензор, който оценява качеството на компресията на гърдите по честота и дълбочина на компресия, както и вентилация по честота и обем. Тази технология е внедрена в редица съвременни дефибрилатори и представлява устройство, което е разположено на гърдите на пациента и което се компресира по време на CPR, последвано от показване на горните параметри за компресия и вентилация на сърдечния монитор на дефибрилатора и има възможност за обратна връзка с гласова подкана за коректност мерки за реанимация. Именно това устройство ви позволява да контролирате оптималната дълбочина (не по-малка от 5 и не повече от 6 см) и честотата на компресия и да предотвратите хипервентилация.

Капнографски сензор, който също е опция за дефибрилатор. Капнографията по време на CPR ви позволява да проверите позицията на ендотрахеалната тръба, да оцените качеството на извършения CPR и е ранен индикатор за възстановяване на независимото хемодинамично ефективно кръвообращение.

Ултразвуковото изследване за CPR ви позволява да идентифицирате потенциално обратими причини за спиране на кръвообращението според алгоритъма "четири G - четири Т" (сърдечна тампонада, белодробна емболия, пневмоторакс), както и да идентифицирате псевдоелектрическа активност без пулс.

Потенциално обратими причини за CPR

Вероятността за благоприятен изход за CPR при EABP / асистолия (както при огнеупорен VF / VT) може да бъде увеличена само ако има потенциално обратими, свързани с лечението причини за спиране на кръвообращението. Те са представени под формата на универсален алгоритъм „четири G - четири T“.

Прекратяване на реанимацията

CPR трябва да се извършва толкова дълго, колкото камерната фибрилация продължава на ЕКГ, тъй като тя свежда до минимум метаболизма на миокарда, което осигурява потенциал за възстановяване на самоциркулацията.

В случай на спиране на кръвообращението от механизма EABP / асистолия, при липса на потенциално обратима причина (съгласно алгоритъма "четири G - четири Т"), CPR се извършва за 30 минути, а ако е неефективен, той се спира.

CPR се извършва за повече от 30 минути в случаи на хипотермия, удавяне в ледена вода и предозиране на лекарства.

Спирането на реанимацията се записва като час на смъртта на пациента.

Животна поддръжка in vitro. Продължаващите изследвания все повече разширяват възможностите на спешните перфузионни реанимационни системи (EPR - Emergency Perfusion Resuscitation). Тези системи са преносими кардиопулмонални байпасни устройства, осигуряващи екстракорпорална циркулация при пациенти с клинична смърт, за които стандартният CPR комплекс е неефективен, но има потенциално обратима причина, която може да бъде повлияна от специфични методи на лечение..

Потенциално обратими причини, за които е посочено използването на EPR са:

остра коронарна тромбоза - за перкутанна коронарна интервенция (PCI),
масивна белодробна емболия - за тромбектомия,
тежка обща хипотермия - за екстракорпорално затопляне на пациента.

Трябва да се подчертае, че тези устройства освен екстракорпорално затопляне могат да осигурят индуциране на терапевтична хипотермия.

Етап на дългосрочна поддръжка

Във Великобритания е проведено епидемиологично проучване, включващо 24 132 реанимирани пациенти, смъртността в постресултативния период е 71%. Трябва да се отбележи, че сред оцелелите само 15-20% бързо възвърнаха адекватно ниво на съзнание, останалите 80% от пациентите преминаха през постреанимационна болест (PRB).

Причините за смърт в постреанимационния период са: 1/3 - сърдечна (най-висок риск през първите 24 часа от периода на реанимация), 1/3 - дисфункция на различни екстрацеребрални органи и 1/3 - неврологична (са причина за смърт в дългосрочния период на PRB).

През 1972 г. в първия брой на международното списание Resuscitation, създадено през същата година, е публикувана статия на V.A. Негевски "Втората стъпка в реанимацията е лечението на постреанимационната болест", в която той за първи път въведе самата концепция за постреанимационната болест. Въпреки факта, че терминът „постреанимационна болест“ е заменен с международен консенсус през 2008 г. със „постресудитационен синдром“, като почит към V.A. Негевски през 2012 г. в списание „Реанимация“ е препечатано класическото му произведение.

Според V.A. Негевски, „постреанимационната болест се характеризира със собствена специфична етиология - неразделна комбинация от глобална исхемия с реоксигенация и реперфузия. Тъй като реоксигенацията и реперфузията след претърпяно сърдечно спиране не само елиминират последствията от първичния патологичен ефект, но и причиняват каскада от нови патологични промени. Важно е причината за тези промени да не е глобалната исхемия сама по себе си, а нейната комбинация с реоксигенация и реперфузия. “.

PSR е комбинация от патофизиологични процеси, включващи 4 ключови компонента:

следресултативно увреждане на мозъка;
постресултативна миокардна дисфункция;
системни реакции на исхемична реперфузия;
персистираща съпътстваща патология.

Преобладаването на следресултативно увреждане на мозъка се дължи на сложността на морфологичната му структура, неговите функции, както и ниската толерантност към исхемия и хипоксия. Нито една клетка в тялото не е толкова зависима от нивото на кислород и глюкоза, колкото неврон. Максималният период от време за клинична смърт (т.е., аноксия) при норматомия, в който невроните могат да оцелеят, е не повече от 5 минути.

Невронното увреждане при PRB е многофакторно и се развива в момента на спиране на кръвообращението, по време на CLP, както и в периода на възстановяване на независимата циркулация.

Периодът на исхемия - аноксия по време на липса на кръвообращение по време на клинична смърт (без поток).

Периодът на хипоперфузия - хипоксия при изкуствено поддържане на кръвообращението по време на CPR (нисък поток), тъй като максимално възможното ниво на сърдечен пулс достига само 25% от първоначалното.

Периодът на реперфузия, състоящ се от последователно развиващи се фази: не-рефлекс, следващата фаза на хиперемия и последваща глобална и мултифокална хипоперфузия.

В периода на реанимация след възстановяване на независимата циркулация се разграничават следните етапи на нарушение на церебралната перфузия:

Първоначално развитие на мултифокална липса на реперфузия (феномен без повторно зареждане).

Етап на преходна глобална хиперемия - развива се в 5-40-ата минута от момента на възстановяване на спонтанното кръвообращение. Механизмът на неговото развитие е свързан с вазодилатация на церебралните съдове поради увеличаване на вътреклетъчната концентрация на Na + и аденозин, както и намаляване на вътреклетъчното рН и нивото на Са2 +. Продължителността на мозъчната исхемия впоследствие определя продължителността на стадия на хиперемия, която от своя страна е разнородна в различни области на мозъка, което води до намаляване на перфузия и подуване на астроцитите.

Етап на продължителна глобална и мултифокална хипоперфузия - развива се от 2 до 12 часа от периода на реанимация. Скоростта на метаболизма на церебралната глюкоза намалява до 50% от първоначалното ниво, но глобалната консумация на кислород на мозъка се връща към нормалното си (или по-високо) ниво в сравнение с началното ниво, докато циркулацията спре. Церебралната венозна P02 може да бъде на критично ниско ниво (под 20 mm Hg), което отразява нарушение на доставката и консумацията на кислород. Причината за това е развитието на вазоспазъм, оток, преброяване на червените кръвни клетки и прекомерното производство на ендотелиини.

Този етап може да се развие в няколко направления:

Нормализиране на церебралния кръвен поток и консумацията на кислород от мозъчната тъкан, последвано от възстановяване на съзнанието.
Запазване на персистираща кома, когато както общият мозъчен кръвоток, така и консумацията на кислород остават ниски.
Повторно развитие на церебрална хиперемия, свързана с намаляване на консумацията на кислород и развитие на смъртта на невроните.

Прогнозна оценка на състоянието в периода на реанимация

Комата в рамките на 48 часа или повече е предиктор за лош неврологичен резултат. Ако след 72 часа след спиране на кръвообращението, неврологичният дефицит е 37 ° C. Според редица публикувани трудове увеличаването на телесната температура> 39 ° C през първите 72 часа значително увеличава риска от мозъчна смърт.

Настоящите препоръки са изменени по отношение на целевото управление на температурата на пациенти, претърпели сърдечен арест. Всички пациенти в безсъзнание, които са прекъснали кръвообращението, трябва да поддържат телесната температура в диапазона 32–36 ° C..

Съвременните препоръки се фокусират върху поддържането предимно на норматермия и предотвратяване на хипертермия, особено в първите 24 часа от периода на реанимация. Освен това терапевтичната хипотермия на тялото, използваща неинвазивни и инвазивни технологии за индуциране на хипотермия до 32-34 ° С за 12-24 часа, може да бъде ефективна при редица пациенти.

Характеристиките на управлението на температурата са посветени на публикувана по-рано работа. Беше отбелязано също, че предболничната терапевтична хипотермия при пациенти след клинична смърт е свързана с редица усложнения и понастоящем не се препоръчва.

Фармакологичните методи за неврозащита в постресултативния период все още не са получили доказателство, основано на доказателства. В тази връзка комбинацията от терапевтична хипотермия и инертен газ от ксенон се счита за най-обещаващата посока на неврозащитата, която е обект на редица изследвания.

В заключение ни се струва необходимо да подчертаем, че е изключително важно да се въведе съвременният протокол за CPR в клиничната практика на лечебните заведения и да се обучава медицински персонал на тяхна основа, както и стандартизираният протокол за интензивна грижа за периода след реанимация в съответствие с местните особености и възможности.