Цереброваскуларно заболяване

Цереброваскуларните заболявания са патологични състояния на мозъка, които възникват в резултат на нарушено кръвоснабдяване на мозъка поради различни съдови патологии. В съответствие с критериите на Световната здравна организация, кодът на CEB за ICD 10 съответства на интервала I60 - I69 и принадлежи към клас IX - „Болести на кръвоносната система”.

Международната статистическа класификация на болестите и здравословните проблеми от 10-та ревизия е официален класификационен и статистически документ, който е един и същ за всички лечебни заведения. Всяка болест трябва да бъде криптирана, за да генерира и анализира съответните статистически данни за заболеваемостта или смъртността..

Разпространение на CVB

Цереброваскуларните заболявания са основен медицински проблем, тъй като те са широко разпространени и заемат водещо място в статистиката за инвалидността и смъртността. Трябва да се отбележи, че мозъчно-съдовото заболяване съгласно ICD 10 и съответните раздели I60 - I62 включват:

  • хеморагичен инсулт и неговите вариации;
  • исхемични и неуточнени инсулти;
  • хронична стеноза на кръвоносните съдове в мозъка;
  • аневризма, атеросклероза на кръвоносните съдове;
  • енцефалопатия;
  • хипертонична енцефалопатия;
  • остри мозъчносъдови инциденти (хипертонична церебрална криза, преходни исхемични атаки, които не водят до некротични събития).

Основният патогенетичен фактор на всички тези заболявания е нарушение на притока на кръв към мозъка, което протича остро, преходно или хронично. Засегната е мозъчната тъкан, което води до тежки неврологични симптоми и изисква незабавно и продължаващо лечение.

Криптирането на ICD 10 осигурява безценна помощ при наблюдение на тези патологии и показва ефективността на терапията.

Запазете връзката или споделете полезна информация в социалната мрежа. мрежи

Tsvb код на mkb 10

Остър мозъчносъдов инцидент (мозъчносъдов инцидент) е група заболявания (по-точно клинични синдроми), които се развиват в резултат на остър мозъчносъдов инцидент при лезии:

  • По-голямата част от артериосклеротичните (атеросклероза, ангиопатия и др.).
    • големи екстракраниални или вътречерепни съдове
    • малки мозъчни съдове
  • В резултат на кардиогенна емболия (при сърдечни заболявания).
  • Много по-рядко, с неартериосклеротични съдови лезии (като стратификация на артериите, аневризми, кръвни заболявания, коагулопатия и др.).
  • С тромбоза на венозна синус.

Около 2/3 от нарушенията на кръвообращението се появяват в басейна на каротидната артерия, а 1/3 - в вертебробазиларния басейн.

Инсулт, причиняващ персистиращи неврологични разстройства, се нарича инсулт, а в случай на регресия на симптомите през деня, синдромът се класифицира като преходна исхемична атака (TIA). Разграничават исхемичния инсулт (мозъчен инфаркт) и хеморагичен инсулт (вътречерепно кръвоизлив). Исхемичният инсулт и TIA възникват в резултат на критично намаляване или спиране на кръвоснабдяването на част от мозъка, а в случай на инсулт, последвано от развитие на фокус на некроза на мозъчната тъкан - мозъчен инфаркт. Хеморагичните инсулти възникват в резултат на разкъсване на патологично променени съдове на мозъка с образуването на кръвоизлив в мозъчната тъкан (интрацеребрален кръвоизлив) или под менингите (спонтанен субарахноиден кръвоизлив).

С лезии на големите артерии (макроангиопатии) или кардиогенна емболия обикновено се развива т.нар. териториалните инфаркти като правило са доста обширни в областите на кръвоснабдяването, съответстващи на засегнатите артерии. Поради увреждане на малките артерии (микроангиопатия), т.нар лакунарен инфаркт с малки лезии.

Клинично могат да възникнат инсулти:

  • Фокални симптоми (характеризиращи се с нарушение на определени неврологични функции в съответствие с мястото (фокуса) на мозъчно увреждане под формата на парализа на крайниците, нарушения на чувствителността, слепота в едното око, нарушения на говора и др.).
  • Церебрални симптоми (главоболие, гадене, повръщане, депресия на съзнанието).
  • Менингеални признаци (схванат врат, фотофобия, симптом на Керниг и др.).

По правило при исхемичните инсулти церебралните симптоми са леки или липсват, а с вътречерепни кръвоизливи, мозъчни симптоми и често менингиални.

Диагнозата на инсулт се извършва въз основа на клиничен анализ на характерни клинични синдроми - фокални, церебрални и менингиални признаци - тежестта им, комбинацията и динамиката на развитието, както и наличието на рискови фактори за инсулт. Надеждна диагноза на характера на инсулт в острия период е възможна с помощта на ЯМР или CT сканиране на мозъка.

Лечението на инсулт трябва да започне възможно най-рано. Тя включва основна и специфична терапия..

Основното лечение на инсулт включва нормализиране на дишането, сърдечно-съдовата активност (по-специално поддържане на оптимално кръвно налягане), хомеостаза, борбата с мозъчния оток и вътречерепната хипертония, припадъци, соматични и неврологични усложнения.

Специфичната терапия с доказана ефикасност при исхемичен инсулт зависи от времето от началото на заболяването и включва, според индикации, интравенозна тромболиза през първите 3 часа от появата на симптомите, или интраартериална тромболиза през първите 6 часа, и / или аспирин, както и някои случаи, антикоагуланти. Специфичното лечение на мозъчен кръвоизлив с доказана ефективност включва поддържане на оптимално кръвно налягане. В някои случаи се използват хирургични методи за отстраняване на остри хематоми, както и хемиранектомия с цел декомпресия на мозъка.

Инсултите се характеризират с тенденция към рецидив. Предотвратяването на инсулт е елиминирането или коригирането на рискови фактори (като артериална хипертония, тютюнопушене, наднормено тегло, хиперлипидемия и др.), Дозирана физическа активност, здравословно хранене, използване на антитромбоцитни агенти, а в някои случаи и антикоагуланти, хирургична корекция на тежка стеноза на каротидните и гръбначните артерии.

  • Епидемиология Днес няма данни от държавната статистика и честотата и смъртността от инсулт в Русия. Честотата на ударите в света варира от 1 до 4, а в големите градове на Русия 3,3 - 3,5 случая на 1000 души годишно. През последните години в Русия са регистрирани повече от 400 000 удара годишно. В около 70-85% от случаите мозъчно-съдовите инциденти са исхемични лезии, а вътречерепните кръвоизливи в 15-30%, като интрацеребрални (нетравматични) кръвоизливи представляват 15-25%, а спонтанните субарахноидни кръвоизливи (SAH) 5 - 8% от всички инсулти. Смъртността в острия период на заболяването е до 35%. В икономически развитите страни смъртността от инсулт е 2–3 в структурата на общата смъртност.
  • ONMK класификация

    ONMK са разделени на основните типове:

    • Преходна мозъчно-съдова злополука (преходна исхемична атака, TIA).
    • Ход, който е разделен на основните типове:
      • Исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт).
      • Хеморагичен инсулт (вътречерепно кръвоизлив), който включва:
        • интрацеребрален (паренхимен) кръвоизлив
        • спонтанен (нетравматичен) субарахноиден кръвоизлив (SAH)
        • спонтанен (нетравматичен) субдурален и екстрадурален кръвоизлив.
      • Инсулт не е посочен като кръвоизлив или сърдечен удар.

    Поради естеството на заболяването понякога се отделя не гнойна тромбоза на вътречерепната венозна система (синусова тромбоза) като отделен тип ОНМК.

    Също така у нас острата хипертонична енцефалопатия се отнася към ОНМК.

    Терминът "исхемичен инсулт" е еквивалентен по съдържание на термина "ONMK по исхемичен тип", а терминът "хеморагичен инсулт" е терминът "ONMK по хеморагичен тип".

  • ICD-10 код
    • G45 Преходни преходни церебрални исхемични атаки (атаки) и свързани с тях синдроми
    • G46 * Съдови цереброваскуларни синдроми при мозъчно-съдови заболявания (I60 - I67 +)
    • G46.8 * Други мозъчно-съдови заболявания при мозъчно-съдови заболявания (I60 - I67 +)
    • Категорен код 160 Субарахноиден кръвоизлив.
    • Код на раздел 161 Интрацеребрален кръвоизлив.
    • Код на раздел 162 Други вътречерепни кръвоизливи.
    • Код на раздел 163 Инфаркт на мозъка
    • Код на раздел 164 Инсулт не е посочен като мозъчен инфаркт или кръвоизлив.

Етиология и патогенеза

Артериалната хипертония, старостта, тютюнопушенето, наднорменото тегло, както и редица фактори, специфични за различни видове инсулт, са общи рискови фактори за инсулти..

Списъкът с болести и състояния, които причиняват инсулт, е доста обширен. Тя включва първична и вторична артериална хипертония, церебрална атеросклероза, артериална хипотония, сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, ендокардит, клапна апаратура, нарушения на ритъма), мозъчно-съдова дисплазия, съдови аневризми, васкулити и васкулопатии (ангиопатии), кръвни заболявания и някои други заболявания.

  • Преходна исхемична атака В основата на патогенезата на преходна исхемична атака (TIA) е обратима локална церебрална исхемия (без да се формира фокусна точка на сърдечен удар) в резултат на кардиогенна или артериална артериална емболия. По-рядко хемодинамичната недостатъчност на кръвообращението води до TIA при стенози на големи артерии - каротид на шията или гръбначни. За повече подробности вижте раздела "Етиология и патогенеза" на TIA.
  • Исхемичен инсулт Етиологичните фактори на исхемичния инсулт са заболявания, които водят до стесняване на лумена на мозъчните артерии в резултат на тромбоза, емболия, стеноза или компресия на съда. В резултат на това се развива хипоперфузия, проявяваща се от локална исхемия на част от мозъка в легенче на съответната голяма или малка артерия. Това води до некроза на мозъчната тъкан с образуването на мозъчен инфаркт и е ключов момент в патогенезата на исхемичното увреждане на мозъка. Причината за 50 - 55% от исхемичните инсулти е артерио-артериална емболия или тромбоза, дължаща се на атеросклеротични лезии на аортната арка, брахиоцефални артерии или големи вътречерепни артерии. За повече подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на исхемичния инсулт..
  • Интрацеребрален кръвоизлив За развитието на интрацеребрален кръвоизлив, като правило, комбинация от артериална хипертония с такова увреждане на артериалната стена, което може да доведе до разкъсване на артерията или аневризма (последвано от образуване на кръвен съсирек), както и развитие на кръвоизлив по вида на хематома или хеморагичен имгнапре. В 70 - 80% от случаите на мозъчен кръвоизлив възникват поради артериална хипертония. Вижте раздела “Етиология и патогенеза” на интрацеребралния кръвоизлив.
  • Субарахноиден кръвоизлив Спонтанният субарахноиден кръвоизлив (SAH) в 60 - 85% от случаите се причинява от разкъсване на мозъчната артериална аневризма с изтичане на кръв в субарахноидното пространство. За повече подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на НАО.

Клиника и усложнения

Клиниката за инсулт се характеризира с остро, внезапно развитие (в рамките на минути и часове) на фокални неврологични симптоми, в съответствие с засегнатите и засегнатите области на мозъка. Също така, в зависимост от естеството, местоположението на инсулта и неговата тежест, се наблюдават мозъчни и менингиални симптоми.

Преходна исхемична атака (TIA) се характеризира с внезапното развитие на фокални симптоми, с пълната си регресия, обикновено в рамките на 5 до 20 минути от началото на атаката.

По правило при исхемичните инсулти церебралните симптоми са умерени или липсват. При вътречерепни кръвоизливи се проявяват церебрални симптоми (главоболие при половината от пациентите, повръщане при една трета, епилептични припадъци при всеки десети пациент) и често менингиал. Също така мозъчният кръвоизлив е по-характерен с бързо увеличаване на симптомите с формиране на груб неврологичен дефицит (парализа).

За удари на полукълба на мозъка (басейн на каротидните артерии) е характерно внезапно развитие:

  • Парализа (пареза) в ръката и крака от едната страна на тялото (хемипареза или хемиплегия).
  • Сетивно увреждане на ръката и крака от едната страна на тялото.
  • Внезапна слепота в едното око.
  • Хомогенни дефекти на зрителното поле (т.е. в двете очи, в дясната или лявата половина на зрителното поле).
  • Невропсихологични разстройства (афазия (нарушение на речта), апраксия (нарушение на сложни, целенасочени движения), синдром на игнориране на половин пространство и др.).

За ONMK в вертебробазиларния басейн са характерни:

  • виене на свят.
  • Дисбаланси или координация на движенията (атаксия.)
  • Двустранни двигателни и сензорни нарушения.
  • Дефекти на зрителното поле.
  • Диплопия (двойно виждане).
  • Нарушения на гълтането.
  • Редуващи се синдроми (под формата на периферно увреждане на черепния нерв отстрани на лезията и централна парализа или проводящи нарушения на чувствителността на противоположната страна на тялото).

Спонтанният субарахноиден кръвоизлив се характеризира с внезапно, необяснимо, интензивно главоболие, силен менингеален синдром.

Вижте клиничната картина за различни видове инсулт по-подробно в съответните раздели „Клиника и усложнения“ на исхемичен инсулт, TIA, мозъчен кръвоизлив, NAO.

Диагностика

  • Когато трябва да подозирате инсулт
    • Когато пациентът развие внезапна слабост или загуба на усещане по лицето, ръката или крака, особено ако е от едната страна на тялото.
    • В случай на внезапно зрително увреждане или слепота в едното или в двете очи.
    • С развитието на затруднено говорене или разбиране на думи и прости изречения.
    • С внезапно развитие на замаяност, загуба на равновесие или нарушена координация на движенията, особено когато се комбинира с други симптоми, като нарушена реч, двойно зрение, изтръпване или слабост.
    • С внезапно развитие при пациент с депресия на съзнанието до кома с отслабване или липса на движение в ръката и крака от едната страна на тялото.
    • С развитието на внезапно, необяснимо, интензивно главоболие.

Най-често острата фокусна неврологична симптоматика се дължи на цереброваскуларен патологичен процес. Допълнителните прегледи ви позволяват да потвърдите диагнозата и да проведете диференциална диагноза на видовете инсулт. Надеждна диагноза на инсулт е възможна с помощта на невровизуални методи - КТ или ЯМР на мозъка. В Русия като цяло оборудването на болниците с невровизуално оборудване е изключително ниско, а делът на съвременните устройства не е висок. Извършването на КТ, ЯМР според спешните показания се извършва в единични болници. При тези условия за изясняване на диагнозата се използват методи като ехоенцефалоскопия, анализ на цереброспиналната течност, които при цялостна оценка с клиничната картина дават до 20% грешки при диференциране на естеството на инсулта и по-специално не могат да се използват за определяне на индикации за тромболиза на лекарството.

  • Диагностични цели
    • Потвърдете диагнозата инсулт.
    • Разграничете исхемичния и хеморагичния тип инсулт, както и патогенетичните подтипове на исхемичен инсулт, за да започнете специфична патогенетична терапия 3-6 часа от началото на инсулта („терапевтичен прозорец“).
    • Определете индикации за тромболиза на лекарството през първите 1-6 часа от началото на инсулта.
    • Определете засегнатия съдов басейн, размера и местоположението на лезията, тежестта на мозъчния оток, наличието на кръв в вентрикулите, тежестта на изместването на медианните структури на мозъка и дислокационните синдроми.
  • Диагностични методи
    • Анамнеза и неврологично изследване

      Наличието на рискови фактори от инсулт (артериална хипертония, старост, тютюнопушене, хиперхолестеролемия, наднормено тегло) е допълнителен аргумент в полза на диагнозата инсулт, а отсъствието им ни кара да се замислим върху не-мозъчносъдовия характер на процеса.

      Клиничното неврологично изследване на пациент с инсулт има за цел да диференцира естеството на инсулта въз основа на идентифицираните симптоми, да определи артериалния пул и локализацията на лезията в мозъка, а също така да предложи и патогенетичен подтип на исхемичен инсулт.

      При исхемичните инсулти по-характерни са симптомите на увреждане на единичен съдов басейн или кръвоснабдяваща зона на конкретна артерия (с изключение на инфаркти на разделителните зони на кръстовището на съдовите басейни), докато в случай на кръвоизлив в мозъка, лезията се оформя като „маслено петно“ и няма ясно дефинирано прикрепване до области на кръвоснабдяването. На практика тези критерии често са доста трудни за използване, диференциацията е трудна, особено в случай на масивни кръвоизливи, големи исхемични увреждания на мозъка, грубо увреждане на мозъчния ствол или мозъчен кръвоизлив при липса на мозъчни симптоми.

      Диагностицирането на типове инсулт въз основа само на клиничната картина дава около 15-20% грешки в диференциацията, тъй като няма признаци или синдроми, които са абсолютно характерни за различните видове инсулт. Можем само да кажем, че депресията на съзнанието, нарастващият груб неврологичен дефицит, главоболието, повръщането, конвулсиите, менингеалният синдром се наблюдават много по-често при мозъчен кръвоизлив, отколкото при исхемичен инсулт, но главоболието с мозъчен кръвоизлив е по-рядко, отколкото със САК.

      Основният критерий за диагнозата на TIA е продължителността на епизод на обратим неврологичен дефицит, който обикновено е от 5 до 20 минути, по-рядко по-дълъг. Независимо от това, според редица изследвания, при пациенти с КТ с клинично диагностицирана TIAs мозъчен инфаркт се открива в 10-15% от случаите, което потвърждава необходимостта от невровизуализация при такива пациенти.

      Невровизуални методи (КТ, ЯМР).

      Компютърната томография (КТ) и магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка са методи за високо надеждна диагностика на инсултите. Невровизуалните методи най-често се прилагат за следните диагностични и диференциални диагностични цели:

      • За да се разграничи инсулт с други заболявания (предимно обемни процеси).
      • За разграничаване на исхемичния и хеморагичния характер на инсулта (инфаркт и мозъчен кръвоизлив).
      • За да се изясни размерът, локализацията на инсулт, развитието на хеморагична трансформация, натрупване на кръв в субарахноидното пространство, откриване на кръвоизлив в вентрикулите на мозъка, тежестта на оток и дислокация на мозъка.
      • За откриване на оклузии и стеноза на извън- и вътречерепни части на мозъчните артерии.
      • Откриване на аневризми и субарахноидни кръвоизливи.
      • Диагностика на специфични артериопатии, като дисекция на артерията, фибромускулна дисплазия, микотични аневризми при артерит.
      • Диагностика на венозна тромбоза и венозни синуси.
      • За вътреартериална тромболиза и механично прибиране на тромби.

      Обикновено CT е по-достъпен метод и има известно предимство пред MRI, извършван на устройства от предишни поколения. Ако се използват съвременни CT сканирания, MRI оборудване, диагностичните възможности и на двата метода са приблизително еднакви. CT има известно предимство при изследване на костните структури, по-добре разкрива свеж кръвоизлив, докато ЯМР е по-адекватен за оценка на структурната патология на мозъчния паренхим и откриване на перифокален оток и развитието на церебрален клин.

      Когато използвате апаратура за невровизуализация на предишни поколения, ЯМР е по-малко информативен от КТ в първите часове и дни. В същото време КТ дава възможност за откриване на кръвоизлив в мозъка по отношение на 4-6 часа и по-рано. Недостатъкът му е размитата визуализация на суранториалните структури (мозъчен ствол, мозъчен мозък).

      Echoencephaloscopy.

      Ехото в първите часове от началото на инсулт до развитието на мозъчен оток или синдроми на дислокация обикновено не е информативно. Независимо от това, в острия период признаци на изместване на медианните структури на мозъка могат да бъдат открити в рамките на обемно образуване в тумора, кръвоизлив в тумора, масивен кръвоизлив в мозъка, мозъчен абсцес, субдурален хематом. По принцип информационното съдържание на метода е много ниско..

      Преглед на цереброспиналната течност.

      Изследването на цереброспиналната течност чрез извършване на лумбална пункция за инсулти се извършва при липса на възможност за КТ или ЯМР за изключване на мозъчен кръвоизлив, субарахноиден кръвоизлив, менингит. Изпълнението му е възможно с изключение на обемното образуване на мозъка, което при рутинни условия осигурява ехоенцефалоскопия, което обаче не изключва напълно посоченото състояние. Обикновено не повече от 3 ml цереброспинална течност се отстранява внимателно, като дорникът не е изваден от иглата за пункция. Цереброспиналната течност при исхемични инсулти обикновено е нормална или лека лимфоцитоза и не може да се открие рязко увеличение на съдържанието на протеин в нея. С кръвоизлив в мозъка или SAH е възможно да се открие примес на кръв в цереброспиналната течност. Възможно е също така да се открият възпалителни промени при менингит..

      При наличие на КТ, ЯМР се използва изследване на цереброспиналната течност, ако според клиничната картина на пациента, НАО и според невровизуализацията не се открият признаци на кръв в субарахноидното пространство. Вижте също статията Проучване на цереброспиналната течност

      Ултразвуково изследване на мозъчните съдове.

      Ултразвуковата доплерография на екстракраниалните (съдовете на шията) и вътречерепните артерии позволява да се открие намаление или спиране на притока на кръв, степента на стеноза или запушване на засегнатата артерия, наличието на колатерална циркулация, ангиоспазъм, фистули и ангиоми, артерит и спиране на мозъчното кръвообращение по време на смъртта на мозъка, а също така ви позволява да наблюдавате движението на мозъка на емболията., Малко информативно за идентифициране или изключване на аневризми и заболявания на вените и синусите на мозъка. Дуплексната сонография ви позволява да определите наличието на атеросклеротична плака, нейното състояние, степента на запушване и състоянието на повърхността на плаката и съдовата стена.

      Церебрална ангиография.

      Спешната церебрална ангиография се извършва по правило в случаите, когато е необходимо да се вземе решение за лекарствена тромболиза. Предвид техническите възможности, ЯМР или КТ е за предпочитане пред ангиографията като по-малко инвазивна техника. Спешната ангиография обикновено се извършва за диагностициране на артериална аневризма със субарахноиден кръвоизлив..

      В по-голямата част от случаите церебралната ангиография се използва за проверка и по-точно характеризиране на патологични процеси, идентифицирани чрез невровизуализация и ултразвук на мозъчните съдове..

      ехокардиография.

      Ехокардиографията е показана при диагнозата кардиоемболичен инсулт, ако медицинската история и физикалният преглед показват възможността за сърдечно заболяване или ако клиничните симптоми, данните от КТ или ЯМР предполагат кардиогенна емболия.

      Проучване на хемореологичните свойства на кръвта.

      Изследването на кръвни параметри като хематокрит, вискозитет, протромбиново време, серумна осмоларност, фибриногенно ниво, агрегация на тромбоцитите и еритроцитите, тяхната деформация и др. Се извършва както за изключване на реологичния подтип на исхемичния инсулт, така и за адекватен контрол при провеждане на антитромбоцитна, фибринолитична терапия и др. реперфузия чрез хемодилюция.

  • Диагностичен план за инсулт.
    • При всички видове инсулт е спешно (в рамките на 30-60 минути от приемането на пациента в болницата) да се проведе клиничен преглед (анамнеза и неврологичен преглед), КТ или ЯМР на мозъка, да се извършат тестове като кръвна глюкоза, електролити на кръвен серум и др. показатели за бъбречната функция, ЕКГ, маркери на исхемия на миокарда, кръвна картина, включително брой на тромбоцитите, протромбинов индекс, международно нормализирано съотношение (INR), активирано частично тромбопластиново време, насищане на кръвта с кислород.
    • При липса на възможност за спешно невровизуализиране се провежда ехо за диагностициране на образуване на вътречерепен обем (масивен кръвоизлив, масивен сърдечен удар, тумор). С изключването на ефекта на вътречерепната маса цереброспиналната течност се анализира за диференциране на мозъчен инфаркт и вътречерепно кръвоизлив.
  • Таблица с клинични признаци, които помагат при диференциалната диагноза на исхемични и хеморагични инсулти.Предишен TIA (%)Потискане на съзнаниетоПромени в цереброспиналната течност
    ПризнацикардиоемболичниИнтрацеребрален кръвоизливПостепенно, внезапно, понякога насънПостепенно, внезапно, насън или следобедвнезапен
    AT 10%Не10 - 30%10 - 30%70 - 95%, обикновено изразени
    Не характерно, рядкоЧестоРядкоМного рядко, не е намереноРядко
    Систолно шумолене над каротидната артерия или аускултация на главата. Клиника по атеросклероза.Характерни лакунарни синдроми (виж. Клиника), артериална хипертония.Гадене, повръщане, фотофобия, менингеален синдром.

    лечение

    • Цели за лечение
      • Корекция на нарушенията на жизнените функции и системи на организма.
      • Минимизиране на неврологичен дефект.
      • Превенция и лечение на неврологични и соматични усложнения.
    • Цели на лечението
      • Нормализиране на дихателната функция.
      • Нормализиране на кръвообращението.
      • Регулация на хомеостазата.
      • Намаляване на мозъчния оток.
      • Симптоматична терапия.
      • При исхемичен инсулт - възстановяване на кръвния поток в области на церебрална хипоперфузия (реперфузия).
      • С мозъчен кръвоизлив - намаляване на високо кръвно налягане, спиране на кървенето и отстраняване на хематома, в някои случаи елиминиране на източника на кървене (аневризма).
      • С NAO - спрете кървенето, елиминирайте източника на кървене (аневризма).
      • Неврозащита и репаративна терапия.

    Лечението на инсулт включва оптималната организация на медицинската помощ, основната терапия (подобна, с някои разлики, за всички видове инсулт), както и специфична терапия.

    • Оптимална организация на грижите за инсулт:
      • Спешна хоспитализация на пациенти през първите 1-3 часа от началото на инсулт в специализирани отдели по съдова неврология (оборудвана с денонощна невровизуална услуга (КТ и ЯМР на мозъка), в която има възможност за консултация и подкрепа от неврохирургичния екип.
      • Лечение през първите 5-7 дни. (най-острият период на заболяването) трябва да се проведе в специализирано неврологично интензивно отделение (необходими са денонощна система за наблюдение на сърдечно-съдовите функции, денонощна ехография на доплерографски и лабораторни услуги).
      • В края на острия период лечението се провежда в камерите (отделението) за ранна рехабилитация на съдовия неврологичен отдел.
    • Основна терапия на инсулт
      • Нормализиране на функцията на външно дишане и оксигенация
        • Саниране на дихателните пътища, монтаж на канала. При тежки нарушения на газообмена и нивото на съзнание, за да се осигури проходимост на горните дихателни пътища, се извършва ендотрахеална интубация според следните показания:
          • Pao 2 по-малко от 60 мм. Hg. во.
          • Витален капацитет на белия дроб по-малък от 10 - 20 ml / kg.
          • Потискане на съзнанието до нивото на ступор или кома.
          • Патологични дихателни нарушения (като Chain-Stokes, Biot, апнестетично дишане).
          • Признаци за изтощение на дихателните мускули и увеличаване на дихателната недостатъчност.
          • Тахипнея над 35 - 40 вдишвания в минута.
          • Брадипнея по-малко от 15 вдишвания в минута.
        • Ако трахеалната интубация е неефективна, механичната вентилация се извършва според следните индикации:
          • Брадипнея по-малко от 12 вдишвания в минута.
          • Тахипнея над 40 вдишвания в минута.
          • Инспираторно налягане под 22 см вода. Изкуство. (със скорост 75 - 100).
          • Pao 2 по-малко от 75 mm RT. Изкуство. с вдишване на кислород (норма 75 - 100 при вдишване на въздух).
          • Пако 2 повече от 55 mm RT. Изкуство. (норма 35 - 45).
          • P H по-малко от 7,2 (норма 7,32 - 7,44).
        • Пациентите с остър инсулт трябва да бъдат под пулсоксиметрично наблюдение (насищане на кръвта O 2 не по-ниска от 95%). Моля, обърнете внимание, че вентилацията може да бъде значително нарушена по време на сън..
        • Ако се установи хипоксия, тогава трябва да се предпише кислородна терапия (2-4 литра О 2 на минута през носната канюла).
        • При пациенти с дисфагия, намалени фарингеални и кашлични рефлекси веднага се установява оро- или назогастрална тръба и въпросът дали интубацията е необходима поради високия риск от аспирация.
      • Регулиране на функцията на сърдечно-съдовата система
        • Основни принципи.

          Поддържат се оптималното кръвно налягане, сърдечната честота, сърдечната дейност. С повишаване на кръвното налягане на всеки 10 mmHg от ниво на кръвно налягане> 180 mmHg, рискът от неврологичен дефицит се увеличава с 40%, а рискът от лоша прогноза с 25%.

          При артериална хипертония е необходимо да се предотврати рязко понижаване на кръвното налягане (може да предизвика хипоперфузия на мозъчната тъкан). Независимо от историята на артериалната хипертония (AH) и естеството на острия мозъчносъдов инцидент (инсулт исхемичен, хеморагичен, неизвестен), антихипертензивни лекарства се предписват за предотвратяване на повтарящ се удар.

          Ориентировъчно кръвното налягане трябва да се поддържа на 180-190 / 100 mm. Hg. Изкуство. при пациенти с артериална хипертония, на ниво 160/90 mm. Hg. Чл. В нормотоници, при лечение на тромболитици на ниво от 185/110 mm. Hg. Изкуство. В същото време кръвното налягане първоначално се понижава с не повече от 10 - 15% от първоначалното и не повече от 15-25% през първия ден от терапията. Трябва да се има предвид, че цифрите за максимално допустимото повишаване на кръвното налягане до голяма степен имат декларативен характер и според някои автори те варират от 180 до 200 mm Hg..

          С промените в ЕКГ (аритмии, повишаване на сегмента на ST, промени в вълната на Т и др.) Мониторингът на ЕКГ се извършва за 24-48 часа и съответното лечение се провежда заедно с терапевти или кардиолози. Ако няма промяна на първоначалния ЕКГ и няма анамнеза за сърдечна патология, тогава като правило няма нужда от мониторинг на ЕКГ.

          Антихипертензивна терапия при исхемичен инсулт.

          Контролът на кръвното налягане при пациент с исхемичен инсулт, по време и след реперфузионна терапия (тромболиза) се постига чрез следните лекарства (препоръки на Американската сърдечна асоциация / American Stroke Association Stroke Council, 2007):

          • При ниво на систолно кръвно налягане 180-230 mm Hg или диастолично 105-120 mm Hg лабеталол 10 mg iv за 1–2 минути, многократно приложение на всеки 10–20 mg, максимална доза 300 mg или лабеталол 10 mg iv като инфузия със скорост 2-8 mg / min.
          • Със систолно кръвно налягане> 230 mm Hg или диастолно 121-140 mm Hg, лабеталол 10 mg iv за 1-2 минути, многократно приложение на всеки 10-20 mg, максимална доза 300 mg или лабеталол 10 mg iv под формата на инфузия със скорост 2-8 mg / min, или прилагането на никардипин, средно със скорост 5 mg / час, титрира се до желаното ниво от 2,5 mg / час, увеличавайки се на всеки 5 минути до максимум при 15 mg / час.
          • Ако посочените методи не успеят да постигнат контрол на кръвното налягане, се използва натриев нитропрусид, в / капково, със скорост 1-1,5 μg / kg / min, ако е необходимо, скоростта на приложение постепенно се увеличава до 8 μg / kg / min. При краткосрочна инфузия дозата не трябва да надвишава 3,5 mg / kg, при контролирана хипотония в продължение на 3 часа инфузия е достатъчно да се въведе обща доза от 1 mg / kg.

          Възможно е също така да се използват следните лекарства за понижаване на кръвното налягане: каптоприл (Капотен, Каптоприл таблетки) 25 - 50 mg перорално или еналаприл (Renitek, Ednit, Enap) 5 - 10 mg перорално или под езика, 1,25 mg iv бавно за 5 минути, или есмолол 0,25-0,5 mg / kg iv за 1 минута, след това 0,05 mg / kg / min за 4 минути; или пропранолол (анаприлин) 40 mg перорално или 5 mg iv капково.

          Възможно е също така да се използват следните лекарства: бендазол (Дибазол) 3 - 5 мл 1% разтвор във / в или клонидин (Клонидин) 0,075 - 0,15 mg перорално, 0,5 - 1,0 ml 0,01% r- в / в или / м.

            Кога да се предпише основна антихипертензивна терапия

          При упорито изразено повишаване на кръвното налягане (хипертония степен 3), основната антихипертензивна терапия се предписва от първия ден на заболяването; с високо нормално кръвно налягане и хипертония 1-2 градуса - в края на острия период, от 2-3-тата седмица на заболяването. Лекарствата по избор са тиазидни диуретици (хлоротиазид, хидрохлоротиазид (хипотиазид), политиазид, Индапамид (Арифон), метолазон), комбинация от диуретик и инхибитор на ангиотензин конвертиращ ензим (каптоприл (Капотен) 25-50 mg, еналаприл 10 mg вътре или под езика, рамиприл (Hartil, Tritace)), ангиотензин-2 рецепторни антагонисти (лозартан (Cozaar), кандесартан (Atacand)), калциеви антагонисти (нимодипин (Nimotop), никардипин, нифедипин (Adalat retard)), Дозите лекарства се избират в зависимост от постигнатия ефект. Ако пациентът не може да преглътне, таблетките се смилат и се инжектират с малко количество течност през назогастрална тръба.