Хеморагичен васкулит. Етиология. Класификация на патогенезата. Клиника, диагностика. лечение.

- или болестта на Шенлейн-Генох, според съвременната класификация, принадлежи към групата на васкулитите и се счита за генерализиран микротромбоваскулит с неизвестна етиология, засягащ малките съдове на кожата, ставите, бъбреците и стомашно-чревния тракт. По-често при деца в предучилищна възраст (с честота 25:10 000).

деца от всички възрасти с изключение на 1 година.
Най-големият връх е 4-6 години и 12-15 години.
Заболяването е полиетиологично.
Заболяването се причинява от инфекциозни заболявания на организма: грип, тонзилит, остра респираторна вирусна инфекция, варицела и скарлатина. В процеса на тези заболявания капилярната стена се уврежда, производството на имунни комплекси се увеличава

  • вируси
  • бактерии
  • хипотермия
  • лекарства (пеницилини, тетрациклини)
  • серуми и ваксини
  • нараняване

Сезонност - Празници (много сладкиши)

Патогенетични механизми на хепатит В

  • имунокомплексни реакции
  • хиперрегични реакции от забавен тип (явление на Артюс)
  • автоимунни реакции
  • параалергични реакции

Ефекти от патогенетични реакции при хепатит В:

  • повишена пропускливост на съдовата стена
  • разрушаване на съдовата стена
  • хиперкоагулация
  • влошаване на реологичните свойства на кръвта
  • изчерпване на антикоагулантната връзка
  • свободен радикал стрес
  • тъканна исхемия

Няма единна общоприета класификация на ХС. От клинична гледна точка е целесъобразно да се изолират следните клинични форми на HB като работеща опция.

  1. Просто (пурпура на кожата).
    По отношение на размера обривите варират от малки точки, отделно разположени, до големи петна (или малки, но разположени на групи, понякога се сливат помежду си). Локализацията на обрива се наблюдава по-често в областта на долните и горните крайници (симетрично в ставите), задните части и корема. Обикновено обривът е локализиран върху екстензорните повърхности на крайниците, рядко се появява по дланите и стъпалата. На багажника и лицето обривът може да отсъства (или да изглежда като отделни отделни елементи). Характерни малки (1-3 мм) кръвоизливи могат да се появят и върху устната лигавица. След няколко дни обривът потъмнява и изчезва, след което пигментацията остава върху кожата. В центъра на големи елементи може да се появи място на некроза (некроза) с последващо образуване на кора. Обривите се появяват и изчезват едновременно, така че можете да видите близките елементи на обрив на различни етапи на развитие.
  2. Кожно-артикуларен синдром (пурпура, полиартралгия, ангиоедем).
    Увреждането на ставите (артрит) се проявява от симетричния вид на подуване и болка в големи стави на крайниците (глезен, лакът, коляно, китка). Отокът води до нарушение на конфигурацията на ставите. Ставите на долните крайници са засегнати по-често от горните. Тези симптоми могат да бъдат придружени от повишаване на телесната температура и влошаване на общото благосъстояние на детето. Проявите на артрит могат да се появят едновременно с обриви или след няколко дни. Обривът се появява не само върху кожата в ставите, но и вътре в ставите. Това обяснява появата на болка по време на движение. Децата често избират някаква защитна позиция, за да избегнат движения в ставата. Степента на увреждане на ставите може да бъде различна: от краткотрайни усещания за болка до тежки възпалителни промени. Ставните лезии са обратими. След няколко дни (обикновено 3-4), болката и подуването постепенно изчезват и двигателната функция се възстановява. Деформация на ставите не се наблюдава.
  3. Лилаво с коремен синдром.
    по-често се появяват едновременно обрив и коремна болка. Появата на болка е свързана с хеморагични обриви по стените на храносмилателната система. Тежестта на пристъп на болка може да бъде различна. Болката може да бъде локализирана в пъпа или в долните части на дясно, симулирайки остър апендицит (понякога това може да доведе до неразумна хирургия). Пристъпите на болка могат да се повтарят няколко пъти на ден, могат да бъдат придружени от гадене, повръщане, диария. Често прясна или променена кръв се смесва с повръщане. Коремна форма се отнася до тежки форми на хеморагичен васкулит, едно от усложненията на които е стомашно-чревно кървене. Сериозните усложнения включват и възможна перфорация на чревната стена с последващо развитие на перитонит. При благоприятен изход от заболяването болките в корема изчезват за 3-4 дни.
  4. Лилаво с увреждане на бъбреците.
    Увреждането на бъбреците с хеморагичен васкулит се проявява чрез клиничната картина на остър гломерулонефрит. На фона на симптоми на интоксикация (слабост, висока температура, липса на апетит), промени в урината (протеин и червени кръвни клетки), появяват се отоци (разпространението им зависи от тежестта на процеса); понякога кръвното налягане се повишава. Загубата на протеин може да бъде значителна, нивата на холестерола в кръвта могат да се увеличат, съотношението на протеиновите фракции в организма може да бъде нарушено.
  5. Редки възможности (кардит, неврологични разстройства).
  6. Смесено (комбинация от всички форми).

Характеристики на хода на заболяването при деца

Хеморагичният васкулит при деца в 50% от случаите няма кожни прояви.

При децата първите симптоми на васкулит са признаци на увреждане на ставите и храносмилателния тракт..

Нарушената бъбречна функция при децата е по-рядка и изчезва без никакви последствия..

С навременна диагноза и лечение прогнозата за хеморагичен васкулит при деца е благоприятна и всички прояви на болестта изчезват в рамките на месец.

Диагностика на заболяването

Няма специфични диагностични лабораторни показатели за хеморагичен васкулит.

При клиничен кръвен тест, СУЕ и броя на белите кръвни клетки може да се увеличи. Отбелязват се също промени в съотношението на протеиновите фракции (увеличение на алфа-2 глобулини и намаляване на албумина) и увеличаване на показатели, характерни за възпалението (С-реактивен протеин, серомукоиди, антистрептолизин О и антигиалуронидаза). В тежки случаи на заболяването се появяват повишени нива на системата за коагулация на кръвта. В някои случаи се прави ангиография, за да се изясни диагнозата..

Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни - наличието на хеморагичен синдром от васкулит-лилав тип. Лабораторните индикатори нямат диагностична стойност.

Протичането на заболяването може да бъде остро, вълнообразно и повтарящо се..

Прогноза. В 2/3 случаи всички симптоми изчезват след 4-6 седмици след началото на острия стадий на заболяването. Приблизително 25% от децата с увреждане на бъбреците в острата фаза на заболяването имат хроничен бъбречен процес до развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Прогнозата е неблагоприятна при бързо прогресиращата версия на гломерулонефрит. В острата фаза на заболяването най-сериозното усложнение е бъбречната недостатъчност, в редки случаи смъртта може да настъпи поради усложнения на стомашно-чревния тракт (кървене, инвагинация, сърдечен удар) или увреждане на централната нервна система.

лечение

  • ограничаване на двигателната активност
  • елиминационна (хипоалергенна) диета
  • enterosorption
  • антитромбоцитна терапия
  • антикоагулантна терапия
  • антихистаминова терапия
  • антибиотична терапия
  • глюкокортикоидна терапия
  • инфузионна терапия

Режим на мотор. В острия период на заболяването е необходимо рязко ограничаване на двигателната активност (почивка на легло), докато хеморагичните обриви изчезнат за постоянно; 5-7 дни след последните обриви режимът постепенно става по-малко строг. В случай на нарушение на почивката в леглото са възможни многократни обриви, обяснени като „ортостатична пурпура“. Средно продължителността на този режим е 3-4 седмици. При нефрит продължителността на почивката в леглото зависи от неговия ход. Възобновяването на хеморагичните обриви изисква връщане към почивка в леглото.

Диета. Много е важно да се изключи допълнителна сенсибилизация на пациентите, включително хранителни алергени, следователно е необходима елиминационна (хипоалергенна) диета: екстрактивите, яйцата, шоколада, какаото, кафето, цитрусовите плодове, ягодите, ягодите, червените ябълки, кифлите, промишлените консервни продукти са изключени както и индивидуално непоносими храни. При коремен синдром е показана диета № 1, с тежък нефрит, диета № 7 (без сол, според индикациите, без месо и извара) с постепенен преход към хипохлоридна диета, добавяне на сол към готови ястия със скорост 0,5 г / ден. 1,5-2 месеца - 3-4 г / ден. Когато е показана история на алергия към лекарства, тези лекарства са изключени, както и лекарства за алергия (включително всички витамини), които могат да подкрепят или провокират обостряния на хепатит В.

Ентеросорбцията е показана за всички клинични форми на хепатит В, като се има предвид механизмът на неговото действие: свързването на биологично активни вещества и токсини в чревния лумен. Използват се следните лекарства:

  • тиоверол - 1 чаена лъжичка 2 пъти на ден;
  • полифепан - 1 g / kg на ден в 1-2 дози;
  • нутриклини - по 1-2 капсули 2 пъти на ден.

Продължителността на терапията при острия ход на заболяването е 2-4 седмици, при вълнообразните - 1-3 месеца.

Антитромбоцитната терапия е показана и за всички клинични форми на хепатит В..
Дневни дози на използваните лекарства: камбанки - 3-5 mg / kg, трентал - 5-10 mg / kg, аспирин - 5-10 mg / kg, тиклопедин - 0,25. Антиагрегантните средства се предписват по време на целия курс на лечение (поне 3-4 седмици).

Антикоагулантната терапия също е показана за всички клинични форми на хепатит В. Основното лекарство е хепарин.

Ефективната доза хепарин се счита за такава, която увеличава активираното частично тромбопластиново време с 1,5-2 пъти. Ефектът от употребата на хепарин се появява само при взаимодействие с AT-III, основния тромбинов инхибитор. Следователно, ако пациентът има дефицит на AT-III, е възможно да се използва прясно замразена плазма (FFP) като източник на AT-III (виж по-долу).

Антихистаминовата терапия е препоръчителна, ако пациентът има анамнеза за хранителни и лекарствени алергии, като се имат предвид хиперергичните и параалергични механизми на патогенезата на хепатит В. Използвани лекарства: тавегил, диазолин, фенкарол, терфен в дневна доза от 2-4 mg / kg за 7-10 дни.

Препоръчително е антибактериалната терапия със следните фактори:

  • съпътстваща инфекция;
  • обостряне на хронични огнища на инфекция;
  • персистиращ вълнообразен курс на кожна пурпура (като ex juvantibus терапия);
  • формиране на нефрит.

Трябва да се помни, че повишаване на температурата, левкоцитоза, повишаване на СУЕ може да се дължи на имунно асептично възпаление. Оправданието за назначаването на ново поколение антибиотици е слабоалергенно, с широк спектър на действие, еднодневен дневен прием във възрастови дози. Най-ефективните макролиди (сумамед, клацид).

Терапия с глюкокортикоиди (НА). Ефективността на НА при хепатит В се дължи на комбинация от техните имуносупресивни и изразени противовъзпалителни ефекти..

Показания за глюкокортикоидна терапия за хепатит В са следните:

  • обща пурпура на кожата с ясно изразен тромбохеморагичен компонент и некроза или изразен ексудативен компонент на обриви;
  • тежък коремен синдром;
  • вълнообразен ход на кожна пурпура;
  • нефрит с макрогематурия или нефротичен синдром.

Дневната доза на преднизон е 2 mg / kg. Продължителността на употребата на НА и режима на отнемане се определят от клиничната форма на хепатит В (табл. 2).

Ранното назначаване на ХА ви позволява бързо да спрете горните клинични симптоми, да намалите общия курс на терапия и (което е много важно!), Предотвратявате по-нататъшното развитие на увреждане на бъбреците.

Инфузионната терапия се използва за хепатит В за подобряване на реологичните свойства на кръвта и периферната микроциркулация:

  • с ясно изразен тромбохеморагичен компонент на пурпура, ангиоедем и коремен синдром, се въвеждат средномолекулни заместители на плазмата - реополиглюкин, реомакродекс със скорост 10-20 ml / kg iv капе, бавно;
  • при тежък коремен синдром, прилагането на глюкозонокаинова смес (1: 2) е ефективно със скорост 10 ml / година живот (но не повече от 100 ml);
  • в случай на реактивен панкреатит с коремен синдром е необходимо въвеждането на инхибитори на протеолитични ензими и кининова система - kontrikal 20-40 хиляди единици на ден., трасилол - 50-100 хиляди единици на ден;
  • ако терапията е неефективна на фона на недостиг на AT-III, въвеждането на смес от плазма-хепарин може да бъде ефективно: FFP със скорост 10-20 ml / kg на ден. + 500 PIECES хепарин на 50 ml FFP. Въвеждането на FFP е противопоказано при пациенти с риск от развитие на нефрит.

Горната терапия в различни комбинации и последователности при остър НВ води до ремисия при повечето пациенти, но при вълнообразен, повтарящ се курс на нефрит става необходимо да се използват алтернативни видове терапия: назначаването на противовъзпалителни лекарства, антиметаболити, лекарства, стабилизиращи мембраната, имуномодулиращи лекарства.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Препоръчително е да се използват НСПВС с постоянен вълнообразен ход на кожна пурпура, главно с хеморагичен компонент, при наличие на противопоказания за терапия с НА. Противовъзпалителният ефект е най-силно изразен (с добра поносимост) при ортофена. Дневната доза на лекарството е 1-2 mg / kg, продължителността на терапията е 4-6 седмици. Ортофен не трябва да се предписва едновременно с ацетилсалицилова киселина, тъй като в същото време нивото му в кръвната плазма е значително понижено поради неговото изместване от комуникация с кръвни протеини и бързо отделяне на жлъчката в червата.

Противовъзпалителният, както и имуномодулиращият ефект е присъщ на хинолиновото производно - плакенил. Това лекарство стабилизира клетъчните мембрани, намалява отделянето на лизозомни ензими и някои лимфокини, което предотвратява появата на клон на сенсибилизирани клетки, активиране на системата на комплемента и Т-убийци. Терапевтичният ефект се развива след 6-12 седмици от началото на лечението. С НВ, плакенил е показан за нефрит - хематурична, нефротична и смесена форма. Дневната доза е 4-6 mg / kg, веднъж на нощ, курсът на лечение е от 4 до 12 месеца. В случай на макрогематурия, нефротични и смесени форми на нефрит, плакенил се предписва по време на терапия с НА в началото на намаляване на дозата им. Поради риска от развитие на ретинопатия, лечението се провежда под наблюдението на оптометрист (1 път на месец). При нефрит при деца с HB употребата на плакенил може да постигне ремисия в повечето случаи.

Цитостатиците за HB се използват при нефрит в следните ситуации:

  • ако има противопоказания за терапията на НА,
  • с бързо прогресиращ курс на нефрит,
  • с рецидив на нефрит с макрогематурия,
  • с неефективността на терапията.

Те трябва да се използват само като средство за избор, като се има предвид инхибиращото им действие върху костния мозък и имунитета и риска от съответните усложнения. При деца е препоръчително да се използва азатиоприн, като се има предвид неговият минимален миелосупресивен ефект. Азатиоприн, антагонист на пуринови бази, е ефективен при хепатит В, тъй като:

  • потиска реакциите на клетъчния имунитет и отговора на антителата,
  • нарушава процесите на разпознаване на антиген, като инхибира развитието на клетъчните рецептори върху лимфоидните клетки.

Дневната доза на лекарството е 2 mg / kg, продължителността на терапията е най-малко 6 месеца Необходимо е редовно да се следи кръвния тест. Опитът с азатиоприн при нефрит при деца с HB показва добри клинични резултати при липса на странични ефекти.

Мембранните стабилизатори трябва да се използват, когато:

  • тежка кожна пурпура,
  • вълнообразният му ход,
  • нефрит.

Тяхната ефективност се дължи на:

  • инхибиторен ефект върху реакциите на свободните радикали,
  • активиране на синтеза на неспецифични защитни фактори,
  • потенциране на противовъзпалителни лекарства с витамин Е.

Дневни дози на използваните лекарства: витамин Е - 5-10 mg / kg, ретинол - 1,5-2 mg / kg, рутин - 3-5 mg / kg, димефосфон - 50-75 mg / kg. Продължителност на терапията - 1 месец., Ако е необходимо, са възможни повторни курсове..

Имуномодулираща терапия. Въпросът за назначаването на лекарства от тази група се решава индивидуално. Назначаването им е препоръчително при деца, често боледуващи от вълнообразен ход на пурпура на кожата, с нефрит, като правило, на фона на остри респираторни вирусни инфекции или обостряне на хронични огнища на инфекция. Следните лекарства са най-ефективни: траумел (1 таблетка три пъти на ден в продължение на 1-3 месеца), дибазол (1-2 mg / kg на ден в две разделени дози за 1 месец). При тежък васкулит е възможно първоначално приложение на traumeel мускулно в доза от 2 ml веднъж дневно в продължение на пет до десет дни, последвано от преминаване към перорално приложение.

Рехабилитацията на деца с хепатит В, насочена към предотвратяване на рецидив на заболяването, включва следното.

  • Диспансерно наблюдение за 3-5 години.
  • Идентифициране и рехабилитация на хронични огнища на инфекция.
  • Лечение на съпътстващи заболявания.
  • Предотвратяване на охлаждане и респираторни вирусни инфекции.
  • Хипоалергенна диета за 1 година.
  • 3-5 години отхвърляне на превантивни ваксинации.
  • В допълнение, с нефрит - домашен режим и домашно обучение за 1 година, билково лекарство; с остри респираторни вирусни инфекции - антибактериални лекарства от серията пеницилин + антитромбоцитни средства + витамин Е за 7-10 дни; контрол на тестове за урина, функционални бъбречни тестове, ултразвук на бъбреците, нефросцинтиграфия.

Хеморагичен васкулит при деца: особености на клиничната картина, лечение и прогноза

Причини за хеморагичен васкулит при деца

Появата на хеморагичен васкулит се дължи на образуването на имунни клетки заедно с увеличаване на активността на протеиновите съединения. Протеиновите фракции се движат с кръвния поток, се отлагат вътре в малките съдови плексуси, провокират асептично разрушаване на съдовите структури.

Хеморагичният васкулит при деца се характеризира с появата на симптоми от ставите, бъбреците, кожата и стомашно-чревния тракт

На фона на увреждане на стените на капилярите тяхната пропускливост се увеличава. Образуват се кръвни съсиреци и фибрини. Това обяснява появата на характерна клинична картина - кожен-хеморагичен синдром, включващ ставите, бъбреците и органите на храносмилателния тракт в патологичния процес.

Точните причини за системно заболяване не са проучени, но клиницистите идентифицират редица предразполагащи фактори, които пряко или косвено влияят на появата на хеморагичен васкулит:

  • предишни инфекции от бактериален, вирусен, гъбичен или паразитен произход, включително сложното им протичане;
  • различни патологии на кръвообразуващите органи, кръвни заболявания, например, хемофилия;
  • продължителна лекарствена терапия, главно с антибактериални лекарства от групата на макролиди, пеницилини или антиаритмични лекарства;
  • левкемия;
  • утежнена алергоанаманеза - децата с висок алергичен отговор са изложени на особен риск;
  • наследствена предразположеност и генетични причини;
  • прехвърлени операции.

Други причини могат да допринесат за развитието на болестта:

  • слънчасване;
  • ухапвания от местни или екзотични насекоми;
  • хипотермия; злокачествени тумори;
  • хронична интоксикация;
  • метаболитни нарушения;
  • диабет;
  • ендокринни патологии и хормонален дисбаланс.

В повечето случаи не може да се установи истинската причина за системното заболяване. Някои клиницисти предполагат, че отрицателното въздействие на тригерите се проявява само при условие на геномни мутации, повишен имунен отговор на организма.

Симптоми

Първичните прояви при деца обикновено са свързани с увреждане на храносмилателния тракт и опорно-двигателния апарат. Детската форма се характеризира с обратимост на патологията с функционална бъбречна недостатъчност.

С навременна помощ болестта изчезва след 1-2 месеца без сериозни последици. Признаците на хеморагичен васкулит при деца се класифицират според вида на лезията на определен орган.

Бъбречна форма

Увреждането на бъбреците при хеморагичен васкулит прилича на хода на хроничния гломерулонефрит.

Симптомите на бъбречната форма:

  • общо неразположение, слабост;
  • прояви на интоксикация;
  • дизурични разстройства;
  • подуване;
  • появата в урината на протеин, червени кръвни клетки;
  • високо кръвно налягане.

В острата форма възниква интензивна протеинурия - загуба на протеин в урината. Понякога заболяването е латентно, но в същото време рискът от развитие на бъбречна недостатъчност се увеличава.

Увреждане на кожата и органите на перитонеума

Заболяването започва с остра спастична болка в перитонеума, обрив. Болезнеността се причинява от хеморагични обриви вътре в стените на епигастриума, органите на храносмилателната система. Интензивността на атаките е по-често умерена, не води до функционални нарушения.

Лечението е насочено към спиране на симптомите и основната причина за заболяването.

При локализиране на остра болка в пъпната област или в долната дясна част на корема се подозира възпаление на апендикса. Васкулитът може да причини неразумна операция за отстраняване на предполагаемия апендицит.

При повръщането се забелязва кръв или нейната променена консистенция. При благоприятен курс симптомите изчезват още на 3-ия ден. Усложнения, дължащи се на развитието на перитонит.

Кожна ставна форма

Най-засегнати са ставите на долните крайници: тазобедрената кост, коленете, глезенната става. Случаи на артрит на китката ставата, лактите. При преглед се наблюдава симетрично подуване на засегнатите крайници, зачервяване.

Общите оплаквания включват:

  • повишаване на телесната температура;
  • нарушение на подвижността на ставите;
  • неразположение, апатия;
  • болка с всякакво физическо натоварване.

При малките деца се наблюдава промяна в психоемоционалния статус: сълзливост, настроение, желание да лежите повече. Степента на увреждане варира значително. Болката може да бъде краткотрайна или хронична, което е характерно за тежки промени..

Ставните лезии при деца са обратими. След няколко дни преминават отоци и болезненост и двигателната функция на ставите се възстановява. Фокусите на деформация са рядкост, характерна само за пациенти с обременена ревматологична анамнеза.

Кожна форма

Симптомите на кожната форма на хеморагичен васкулит са свързани с появата на хеморагичен обрив. Характерът на обривите варира значително. Първо се появява плътен възел от розово или червено, който става блед при натискане. С течение на времето сянката на обрива става почти малинова или цианотична, не се променя при палпация. Обривите с малки размери или големи, понякога се сливат в един конгломерат.

Диетата е важен аспект на успешното лечение на хеморагичен васкулит при деца

Обривът е локализиран на задните части, корема, крайниците. Понякога по лигавиците на устната кухина се откриват следи от малки точки на кръвоизливи. Други симптоми са причинени от сърбеж, парене, подуване и съпътстващо зачервяване..

Общи клинични аспекти

Според вида на курса клиницистите разграничават фулминантна, подостра, остра и хронична форма на хеморагичен васкулит. Фулминантната форма се характеризира с бързо увеличаване на симптомите - фебрилен синдром, болка в ставите, корема, лошо здраве. Хипертермията скоро ще спре.

При обширен патологичен процес се наблюдава развитие на стомашно-чревно кървене, некроза на лигавиците на вътрешните органи.

Състоянието на детето с фулминантна форма винаги е изключително трудно, почти всички органи и структури участват в патологичния процес, а бъбреците са 100% ангажирани. Липсата на реанимационни грижи води до смърт.

Субакутният и остър курс се развива постепенно, придружен от умерена болка, неразположение, обриви. Ако не се лекува, болестта може да стане хронична. Хроничният хеморагичен васкулит има опасни последици, включително развитие на бъбречна недостатъчност.

Изследователски методи

Диагнозата на хеморагичния васкулит при деца не е трудна. Лабораторните и инструментални методи на изследване са оправдани за обремененото протичане на васкулит.

По-подробно изследване изисква бъбречни и ставни форми на заболяването. Извършва се кръвен тест за съдържанието на протеин, бели кръвни клетки, червени кръвни клетки. Използват се рентгеново изследване на гръдната кост, ултразвук на храносмилателния тракт и бъбреците, нефросцинтиграфия, биопсия на огнищата на кожни обриви. Заболяването се диференцира от други форми на патологично съдово възпаление с характерни симптоми. Те включват тромбоцитопенична пурпура.

Режим на лечение

Лечението на болестта е консервативно. При сложен курс детето се нуждае от хоспитализация, реанимация, ако е необходимо.

Тромбоцитопенична пурпура - форма на хеморагичен васкулит с подобни симптоми

В хода на терапията се предписват следните лекарства:

  • хормони
  • имуносупресори;
  • нестероидни противовъзпалителни средства;
  • антихистамини;
  • абсорбенти;
  • болкоуспокояващи за болка;
  • антикоагуланти;
  • B витамини.

Лечението зависи от възрастта на детето, клиничната история, общия соматичен статус. Общ престой в стационарни условия - 2-3 седмици. В острия период на пациента се показва почивка в леглото. В тежки случаи плазмафереза, кръвопреливане, имуноглобулинова инфузия, хемодиализа.

Диета

Терапията включва терапевтично хранене. При системно заболяване децата изискват щадяща диета, която се състои в елиминиране на агресивни хранителни компоненти: шоколад и какао, цитрусови плодове, оцветителни напитки, сода, продукти с мононатриев глутамат и подобрители на вкуса, всички червени плодове и плодове. Подобни ограничения са показани в острия период на заболяването..

Диетата се препоръчва за профилактика. Понякога промяна в диетата е през целия живот.

Усложнения и прогноза

Хеморагичният васкулит при деца води до редица сериозни последици. Опасно усложнение е хроничната бъбречна недостатъчност, провокирана от злокачествен ход на гломерулонефрит. Тежката алергична пурпура често провокира епигастрално кървене, мозъчен кръвоизлив. Силното кървене може да доведе до кома, колапс. Смъртоносните случаи с най-висока честота се регистрират с фулминантна форма на хепатит Б. Клиничните препоръки са индивидуални..

Прогнозата зависи от формата на хода на заболяването. При лека форма прогнозата е благоприятна. Фулминантната форма може да доведе до смъртта на детето, което е свързано с мозъчен кръвоизлив. Смъртността се дължи на бързото развитие на бъбречна недостатъчност. Навременното лечение и спазването на медицинските препоръки намаляват риска от усложнения и необратими последици.

Хеморагичен васкулит при деца. Етиология, патогенеза, класификация, клиника, лечение и профилактика.

Болестта на Шенлейн-Генох (хеморагичен васкулит, анафилактоидна пурпура, хеморагичен васкулит, алергична пурпура, хеморагична пурпура на Генох, капиляротоксикоза) е често срещано системно заболяване с първично увреждане на микроваскулатурата на кожата, ставите, стомашно-чревния тракт, бъбреците. В този случай най-уязвимата част от терминалния съдов слой са посткапиларни венули; капилярите са на второ място по отношение на увреждане, а артериолите - на трето. Засяга се микроваскулатурата на различни органи, включително кожата.

D69.0 Алергична пурпура.

Епидемиология на хеморагичния васкулит

Честотата на хеморагичния васкулит е 23-25 ​​на 10 000 население; по-често боледуват деца от 4 до 7 години, по-често момчета.

Класификация на хеморагичен васкулит

Няма приета класификация. В работните класификации на болестта Шенлейн-Генох има:

фаза на заболяването (начален период, рецидив, ремисия);

клинична форма (проста, смесена, смесена с увреждане на бъбреците);

основни клинични синдроми (кожни, ставни, коремни, бъбречни);

тежест (лека, умерена, тежка);

характер на курса (остър, продължителен, хроничен рецидивиращ).

Причини за хеморагичен васкулит

Причините за хеморагичния васкулит остават неясни. Някои автори свързват болестта Шенлейн-Генох с различни инфекции, други отдават по-голямо значение на алергичното настроение на организма, което при наличието на хронични огнища на инфекция (хроничен тонзилит, кариес, туберкулоза и други) води до намаляване на имунитета. Хеморагичен васкулит - хиперергична съдова реакция към различни фактори, често инфекциозни (стрептокок и други бактерии, вируси, микоплазма).

Патолорфология на хеморагичен васкулит (болест на Шенлейн-Генох). В кожата промените се локализират главно в малките съдове на дермата под формата на левкокластичен васкулит с екстравазати на червените кръвни клетки в заобикалящата тъкан. Разрушителните промени в стените като фибриноидна некроза често се развиват в капилярите и други съдове. Фибриноидни промени се наблюдават и в колагеновите влакна, заобикалящи съдовете. Понякога има некроза на съдовите стени и околния колаген, което води до затваряне на лумена на съда. Наблюдава се периваскуларен инфилтрат, но често се наблюдава инфилтрация на съдовата стена, състояща се главно от неутрофилни гранулоцити и лимфоцити. Характерно е кариорексис, или левкоклазия, с образуването на "ядрен прах". В някои случаи дифузната инфилтрация на горните части на дермата се определя на фона на изразен оток и фибриноидно подуване с екстравазати на червени кръвни клетки. Епидермисът в такива случаи също претърпява некроза с образуването на язвени дефекти.

При хронични случаи некробиотичните промени и екстравазацията на червените кръвни клетки са по-слабо изразени. Стените на капилярите са удебелени, понякога хиалинизирани, инфилтратът се състои главно от лимфоцити, смесени с малко количество неутрофилни и еозинофилни гранулоцити. По правило се открива кариорексис, който е израз на анафилактоидното състояние. В резултат на по-нататъшни промени в червените кръвни клетки и тяхната фагоцитоза от макрофаги се разкриват гранули на хемосидерин в тях.

Хистогенеза на хеморагичен васкулит (болест на Шенлейн-Генох). Заболяването се основава на отлагане на IgA в стените на кръвоносните съдове на кожата и бъбречните гломерули. Често в допълнение към това се срещат фибриноген и компонент на С3 комплемент. В серума на пациентите се открива повишаване на нивото на IgA и IgE. Електронно-микроскопични и имунологични изследвания разкриват, че първоначално се наблюдават адаптивни промени в ендотелните клетки на засегнатите капиляри: хипертрофия на митохондриите, интензивна пиноцитоза, увеличен брой лизозоми и активен цитоплазмен транспорт, дори фагоцитоза. Наличието на имунни комплекси в лумена на кръвоносните съдове причинява агрегация на тромбоцитите на повърхността на ендотела и миграцията им през стената. В същото време тромбоцитите са повредени и отделят вазоактивни вещества. Впоследствие неутрофилните гранулоцити и тъканните базофили, отделящи вазоактивни вещества, увеличават увреждането на съдовите стени на клетката на инфилтрата.

Причините за хеморагичния васкулит остават неясни. Някои автори свързват хеморагичния васкулит с различни инфекции, други отдават по-голямо значение на алергичното настроение на организма, което при наличие на хронични огнища на инфекция (хроничен тонзилит, кариес, туберкулоза и други) води до намаляване на имунитета. Хеморагичният васкулит е хиперергична съдова реакция на различни фактори, често инфекциозни (стрептокок и други бактерии, вируси, микоплазма). В някои случаи развитието на болестта се предхожда от ваксинация, хранителни и лекарствени алергени, ухапване от насекоми, травма, охлаждане и др. Непосредствено в началото на заболяването вирусна или бактериална инфекция е по-често предшествана. Историята на алергични реакции, главно под формата на хранителни алергии или непоносимост към лекарства, е много по-рядка. Ролята на наследствените фактори не е изключена, например, връзка с HLA B35.

Патогенеза на хеморагичен васкулит

В патогенезата на хеморагичния васкулит са важни: свръхпродукция на имунни комплекси, активиране на системата на комплемента, повишена съдова пропускливост, увреждане на съдовия ендотел, хиперкоагулация. Основата на съдовото увреждане при това заболяване е генерализиран васкулит на малки съдове (артериоли, венули, капиляри), характеризиращ се с периваскуларна гранулоцитна инфилтрация, ендотелни промени и микротромбоза. В кожата тези лезии са ограничени до съдовете на дермата, но екстравазатите достигат до епидермиса. В храносмилателния тракт може да има оток и субмукозни кръвоизливи, както и ерозивни и язвени лезии на лигавицата. В бъбреците се отбелязват сегментарен гломерулит и капилярна оклузия с фибриноидни маси; по-старите лезии се характеризират с отлагане на хиалинов материал и фиброза. В резултат на това се развива асептично възпаление в микросъдове с разрушаване на стената, увеличаване на нейната пропускливост, механизмът на хиперкоагулация започва, реологичните свойства на кръвта се влошават, антикоагулантната връзка на системата за коагулация на кръвта се изчерпва, отбелязва се свободен радикален стрес, което води до исхемия на тъканите.

Чести прояви на хеморагичен васкулит. Хеморагичният васкулит обикновено започва остро, с субфебрилен, по-рядко фебрилен, повишаване на телесната температура, а понякога и без температурна реакция. Клиничната картина може да бъде представена от един или повече от характерните синдроми (кожен, ставен, коремен, бъбречен), в зависимост от това коя проста и смесена форма на заболяването се разграничава.

Кожен синдром (пурпура) се среща при всички пациенти. По-често в началото на заболяването, понякога след коремен или друг характерен синдром, върху кожата на екстензорните повърхности на крайниците, главно долните, по задните части, около големите стави, се появява симетричен малък петна или петнисто-папулозен хеморагичен обрив. Интензивността на обрива е различна - от единични елементи до обилни, сливащи се, понякога в комбинация с ангиоедем. Обривите са вълнообразни, повтарящи се по природа. При повечето хеморагичен васкулит започва с типични кожни обриви - фини петна, симетрично разположени елементи, подобни на синини, които не изчезват с натиск. Обриви по кожата на лицето, багажника, дланите и стъпалата са по-рядко срещани. С изчезването на обрива остава пигментацията, на мястото на която с чести рецидиви се появява пилинг.

Ставният синдром е вторият най-често срещан симптом на хеморагичен васкулит. Степента на увреждане на ставите варира от артралгия до обратим артрит. Засягат се предимно големи стави, особено коленните и глезенните стави. Появяват се болка, подуване и промяна във формата на ставите, които продължават от няколко часа до няколко дни. Няма постоянна деформация на ставите с нарушена функция.

Коремният синдром, причинен от оток и кръвоизливи в стената на червата, мезентерията или перитонеума, се наблюдава при почти 70% от децата. Пациентите могат да се оплакват от умерена болка в корема, която не е придружена от диспептични разстройства, не причинява много страдания и изчезва самостоятелно или през първите 2-3 дни от началото на лечението. Въпреки това, често силните коремни болки имат пароксизмален характер, възникват внезапно като колики, нямат ясна локализация и продължават до няколко дни. Може да има гадене, повръщане, нестабилни изпражнения, епизоди на чревно и стомашно кървене. Наличието на абдоминален синдром от началото на заболяването, повтарящият се характер на болката изисква съвместно наблюдение на пациента от педиатър и хирург, тъй като болковият синдром при хеморагичен васкулит може да бъде причинен както от проява на болестта, така и от нейното усложнение (инвагинация, чревна перфорация).

Бъбречният синдром е по-рядко срещан (40-60%) и в повечето случаи не се проявява първо. Проявява се с хематурия с различна тежест, по-рядко - развитие на гломерулонефрит (нефрит на Шенлейн-Генох), главно хематурен, но евентуално нефротичен (с хематурия). Гломерулонефритът се морфологично характеризира с фокална мезангиална пролиферация с отлагането на имунни комплекси, съдържащи IgA, както и компонента на С3 комплемента и фибрина. Понякога се наблюдава дифузен месангио-капилярен гломерулонефрит, в тежки случаи комбиниран с екстракапилярни семилуни. С възрастта честотата на увреждане на бъбреците се увеличава. Водещият симптом на хеморагичния васкулит е умерена хематурия, обикновено комбинирана с умерена протеинурия (по-малко от 1 g / ден). При остро протичане може да възникне макрогематурия в началото на заболяването, което няма прогностична стойност. Гломерулонефритът често се присъединява през първата година на заболяването, по-рядко - по време на един от рецидивите или след изчезването на извънреналните прояви на хеморагичен васкулит.

Ходът на хеморагичния васкулит е с цикличен характер: ясно определен дебют 1-3 седмици след остра вирусна или бактериална инфекция, ваксинация и други причини и възстановяване след 4-8 седмици. Описани са единични наблюдения на хеморагичен васкулит при деца, което е изключително трудно под формата на фулминантна пурпура.

Често курсът придобива вълнообразен характер с повтарящи се обриви (под формата на моносиндром или в комбинация с други синдроми), повтарящи се в продължение на 6 месеца, рядко 1 година или повече. По правило многократните вълни на обриви при наличие на коремен синдром се придружават от появата на бъбречен синдром.

Хроничният ход е характерен за варианти с нефрит на Шенлейн-Генох или с изолиран непрекъснато повтарящ се хеморагичен синдром на кожата.

Клиничен преглед за хеморагичен васкулит

Диагнозата на хеморагичния васкулит се установява от характера на остро срещащия се синдром на кожата, предимно от наличието на симетрично разположен хеморагичен обрив с малки петна по долните крайници. Трудности възникват, ако първата проява на заболяването е болка в ставите, корема или промени в анализа на урината. В тези случаи диагнозата е възможна само с последваща поява на типичен обрив..

Лабораторна диагностика на хеморагичен васкулит

При типична картина на хеморагичен васкулит при анализа на периферната кръв може да има умерена левкоцитоза с неутрофилия, еозинофилия, тромбоцитоза. При липса на чревно кървене нивото на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки са нормални..

Общият анализ на урината се променя при наличие на нефрит, възможни са преходни промени в уринарния утайка.

Системата за коагулация на кръвта при хеморагичен васкулит се характеризира с тенденция към хиперкоагулация, следователно определянето на състоянието на хемостазата трябва да бъде първоначално и след това да се контролира адекватността на терапията. Хиперкоагулацията е най-изразена в тежки случаи. За да се определи състоянието на хемостазата и ефективността на предписаното лечение, трябва да се следи нивото на фибриноген, разтворими комплекси от фибрин-мономер, комплекс от тромбин-антитромбин III, D-димери, протромбинов Fw фрагмент и фибринолитична активност на кръвта.

Вълнообразният ход на хеморагичен васкулит, появата на симптоми на нефрит - основа за определяне на имунния статус, идентифициране на трайни вирусни или бактериални инфекции. По правило при деца с хеморагичен васкулит серумните концентрации на С-реактивен протеин, IgA, се повишават. Имунологичните промени под формата на повишаване на нивото на IgA, CEC и криоглобулини по-често съпътстват рецидивиращи форми и нефрит.

Биохимичен кръвен тест е с приложна стойност, само при увреждане на бъбреците, открива се промяна в нивото на азотни токсини и серумен калий.

Инструментални методи за хеморагичен васкулит

Според показанията се предписват ЕКГ, рентгенова снимка на гърдите, ултразвук на корема. Появата на признаци на увреждане на бъбреците е основа за ултразвук на бъбреците, динамична нефросцинтиграфия, тъй като тези деца често разкриват нарушения в развитието на отделителната система, признаци на бъбречна дизембриогенеза, нарушено бъбречно натрупване и отделителни функции. Тези резултати позволяват да се предскаже хода на нефрита при болестта Шенлейн-Генох, контролното лечение, персистирането на гломерулонефрит, въпреки терапията, е индикация за биопсия на бъбреците.

Диференциална диагноза на хеморагичен васкулит

Диференциалната диагноза на хеморагичния васкулит трябва да се извърши предимно със заболявания, които се характеризират с хеморагична пурпура: инфекции (инфекциозен ендокардит, менингококкемия), други ревматични заболявания, хроничен активен хепатит, тумори, лимфопролиферативни заболявания, много от тези заболявания възникват с увреждане на ставите и.

Наличието на малък (петехиален) обрив може да предизвика подозрение за тромботична цитопенична пурпура, но типичната локализация на обрива (по задните части, долните крайници) е характерна за болестта Шенлейн-Генох и няма тромбоцитопения..

Коремният синдром с хеморагичен васкулит трябва да се разграничава от заболявания, придружени от картина на остър корем, включително остър апендицит, запушване на червата, перфорирана стомашна язва, йерсиниоза, улцерозен колит. В полза на болестта Шенлейн-Генох свидетелстват спазматични болки, в разгара на които кърваво повръщане и мелена, както и съпътстващи промени в кожата, ставен синдром. С преобладаването на стомашно-чревните симптоми, клиничната картина може да наподобява картината на остър корем, следователно, когато преглеждате всеки пациент с остра коремна болка, помнете хеморагичния васкулит и потърсете съпътстващи обриви, нефрити или артрити.

При тежко увреждане на бъбреците може да възникне предположение за остър гломерулонефрит и идентифицирането на други прояви на хеморагичен васкулит помага при диференциалната диагноза. Ако пациентът страда от хронично бъбречно заболяване, е необходимо да разберете дали е имал хеморагичен васкулит в миналото. Бъбречните форми на заболяването трябва да се диференцират предимно от IgA нефропатия, протичаща с рецидиви на макрогематурия или микрогематурия.

Диференциалната диагноза с други ревматични заболявания рядко причинява трудности. Изключение прави системен лупус еритематозус, който в отвора може да има симптоми на хеморагичен васкулит, но се откриват имунологични маркери (антитела към ДНК, ANF), които не са характерни за хеморагичния васкулит..

Показания за хоспитализация с хеморагичен васкулит

Показания за хоспитализация са дебют, рецидив на хеморагичен васкулит.

Нелекарствено лечение на хеморагичен васкулит

В острия период на хеморагичен васкулит, хоспитализация, почивка на легло за период на кожни обриви, хипоалергенна диета са задължителни. Почивката в леглото е необходима за подобряване на кръвообращението, докато обривът и болката изчезнат, последвани от постепенното му разширяване. Нарушаването на почивката в леглото често води до влошаване или повтарящи се обриви. На всички пациенти в острия период е показана хипоалергенна диета с изключение на облигационни алергени (шоколад, кафе, какао, цитрусови плодове - лимони, портокали, грейпфрут, мандарини; пиле, чипс, газирани напитки, ядки, осолени крекери, всички червени зеленчуци и плодове). При силна болка в корема се предписва таблица № 1 (антиулцер). В нефротичната версия на гломерулонефрит се използва диета без сол на белтъчини.

Лекарства за хеморагичен васкулит

Лечението с лекарства се провежда, като се вземат предвид фазата на заболяването, клиничната форма, естеството на основните клинични синдроми, тежестта, естеството на курса.

Критерии за тежестта на хеморагичния васкулит:

лека - възможно е задоволително здраве, възможни са леки обриви, артралгия;

умерена тежест - тежки обриви, артралгия или артрит, периодични коремни болки, микрогематурия, следова протеинурия;

тежки - обриви обилни, сливащи се, елементи на некроза, ангиоедем; постоянна болка в корема, стомашно-чревно кървене; макрогематурия, нефротичен синдром, остра бъбречна недостатъчност.

Лечението с лекарства се състои от патогенетично и симптоматично.

Патогенетичната терапия на хеморагичния васкулит по природа и продължителност зависи от местоположението на съдовата лезия и нейната тежест. За лечение се използва хепарин натрий в индивидуално избрана доза. Почти във всички случаи се предписват антитромбоцитни средства, според индикации, активатори на фибринолиза. Освен това, ако с лек курс само лечение с антитромбоцитни средства е достатъчно, тогава при умерени и тежки форми е необходима комбинация от антикоагуланти с антитромбоцитни средства. Глюкокортикостероидите се предписват при тежки заболявания и при нефрит на Шенлейн-Генох. От лекарствата с имуносупресивен ефект при нефрит се предписват циклофосфамид, азатиоприн, производни от 4-аминохинолиновата серия. В случай на остро или обостряне на хронични огнища на инфекция се използват антибиотици; ако инфекциозният процес поддържа рецидива на хеморагичен васкулит, имуноглобулини за интравенозно приложение са включени в лечебния комплекс.

По-долу са показания за целта и метода за използване на патогенетични методи за лечение на хеморагичен васкулит.

Антиагрегантните агенти са всички форми на заболяването. Дипиридамол (камбанки, персантин) в доза 5-8 mg / kg на ден в 4 дози; пентоксифилин (трентал, агапурин) 5-10 mg / kg на ден в 3 дози; тиклопидин (тиклид) 250 mg 2 пъти на ден. В тежки случаи се предписват едновременно две лекарства за засилване на антитромбоцитния ефект. Активатори на фибринолиза - никотинова киселина, ксантинол никотинат (теоникол, комплимент) - дозата се избира, като се вземе предвид индивидуалната чувствителност, обикновено тя е 0,3-0,6 g на ден. Продължителността на лечението зависи от клиничната форма и тежестта: 2-3 месеца - с лек курс; 4-6 месеца - с умерена; до 12 месеца - с тежък рецидивиращ курс и нефрит на Шенлейн-Генох; при хроничен курс се провеждат повторни курсове в продължение на 3-6 месеца.

Антикоагулантите са активен период на умерени до тежки форми. Прилагайте хепарин натрий или неговия аналог с ниско молекулно тегло - калциев надропарин (fraksiparin). Дозата натриев хепарин се избира индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването (средно 100-300 U / kg, по-рядко по-високи дози), като се акцентира върху положителната динамика и показатели на коагулограмата. В умерени случаи лечението обикновено трае до 25-30 дни; в тежки случаи - до трайно облекчаване на клиничните синдроми (45-60 дни); с нефрит на хеморагичен васкулит, периодът на лечение с хепарин се определя индивидуално. Лекарствата постепенно се отменят със 100 единици / кг на ден на всеки 1-3 дни.

Глюкокортикостероиди - тежък курс на кожни, ставни, коремни синдроми, увреждане на бъбреците. В опростена и смесена форма без увреждане на бъбреците, дозата на преднизон навътре е 0,7-1,5 mg / kg на ден в кратък курс (7-20 дни). С развитието на нефрит на Шенлейн-Генох се предписват 2 mg / kg на ден за 1-2 месеца с последващо понижение от 2,5-5,0 mg веднъж на всеки 5-7 дни преди отмяна.

Цитостатици - тежки форми на нефрит, кожен синдром с некроза на фона на висока имунологична активност. Производни на 4-аминохинолин - с изчезване на тежки симптоми поради намаляване на дозата на преднизолон или след неговото оттегляне.

Антибиотици - интеркурентни инфекции в дебюта или на фона на заболяването, наличие на огнища на инфекция.

IVIG е тежък, непрекъснато повтарящ се ход на заболяването, свързано с бактериални и / или вирусни инфекции, които не подлежат на реорганизация. IVIG се прилага в доза с нисък и среден курс (400-500 mg / kg).

Симптоматичното лечение на хеморагичен васкулит включва инфузионна терапия, антихистамини, ентеросорбенти, НСПВС. При лечението на повтарящи се форми трябва да се обърне специално внимание на намирането на възможна причина, която подкрепя патологичния процес. Според нашите данни най-често това са инфекциозни фактори, поради което преструктурирането на огнища на инфекция често води до ремисия.

При тежък хеморагичен васкулит в острия период се прилага венозно приложение на декстран (реополиглюкин), глюкозно-новокаинова смес (в съотношение 3: 1). Антихистамините са ефективни при деца с анамнеза за хранителни, лекарствени или битови алергии, прояви на ексудативно-катарална диатеза, алергични заболявания (сенна хрема, оток на Квинке, обструктивен бронхит, бронхиална астма). Използвайте клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), мебхидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол) и други лекарства във възрастови дози за 7-10 дни. Ентеросорбенти [хидролитичен лигнин (полифепан), диоктаедричен смектит (смекта), повидон (ентеросорб), активен въглен 3-4 пъти на ден за 5-10 дни] са необходими за пациенти с обременена алергична анамнеза в случаите, когато хранителните агенти служат като провокиращ фактор на заболяването, Ентеросорбенти свързват токсините и биологично активните вещества в чревния лумен, като по този начин предотвратяват навлизането им в системната циркулация. НСПВС се предписват като кратък курс в случай на тежък ставен синдром..

Хирургично лечение на хеморагичен васкулит

Хирургичното лечение (лапароскопия, лапаротомия) е показано за развитие на симптоми на "остър корем" при пациент с коремен синдром. Освен това, в периода на ремисия според показанията (хроничен тонзилит) се извършва тонзилектомия..

Показания за консултация с други специалисти

Хирург - тежък коремен синдром.

УНГ, зъболекар - патология на УНГ органи, необходимостта от зъбна санитария.

Нефролог - Шенлейн-Дженоа Джейд.

Резултатът от хеморагичния васкулит като цяло е благоприятен. Възстановяването след дебюта се отбелязва при повече от половината пациенти. Може би дълъг повтарящ се ход на заболяването, като честотата на рецидивите варира от веднъж на няколко години до месечни. С развитието на коремния синдром са възможни хирургични усложнения (инвагинация, чревна непроходимост, чревна перфорация с развитието на перитонит). Шенлейн-генуезният нефрит може да бъде усложнен от остра бъбречна недостатъчност. Прогнозата определя степента на увреждане на бъбреците, в резултат на което може да се развие хронична бъбречна недостатъчност. Неблагоприятна прогноза за хеморагичен васкулит е свързана с наличието на нефротичен синдром, артериална хипертония и екстракапиларна пролиферация под формата на полумесец.

Организация на оттока на повърхностните води: Най-голямото количество влага на земното кълбо се изпарява от повърхността на моретата и океаните (88 ‰).

Една колонна дървена опора и методи за укрепване на ъглови опори: VL опори - конструкции, проектирани да поддържат проводници на необходимата височина над земята, вода.

Механично задържане на земни маси: Механичното задържане на земни маси на склона се осигурява от подпорни конструкции от различни конструкции.

Механично задържане на земни маси: Механичното задържане на земни маси на склона се осигурява от подпорни конструкции от различни конструкции.

Важно Е Да Се Знае От Дистония

  • Налягане
    Критичното ниво на хемоглобин в кръвта
    Критично ниво на хемоглобина: кое ниво се смята за фаталноПри определяне на причината за много заболявания основният показател е хемоглобинът, съдържащ желязо протеин, отговорен за осигуряването на тъканите с кислород.
  • Исхемия
    Panangin
    Панангинов съставСъстав на таблеткитеАктивни вещества: магнезиев аспарагинат (140 mg) и калиев аспарагинат (158 mg).Допълнителни вещества: силициев диоксид, царевично и картофено нишесте, талк, повидон, магнезиев стеарат.
  • Налягане
    Нисък хемоглобин при жените
    Ниският хемоглобин при жените е патологично състояние, което е показано в случаи на намаляване на съдържащия желязо протеин под установената норма (120-150 g / l). Отклонението се развива при жените, независимо от възрастта.

За Нас

Кубански държавен медицински университет (KubGMU, KubGMA, KubGMI)Ниво на образование - специалист„Кардиология“, „Курс по магнитно-резонансно изображение на сърдечно-съдовата система“