Дългодействащи ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори при лечението на хипертония

Широкото разпространение на артериалната хипертония (AH) сред населението и нейната роля в развитието на сърдечно-съдови усложнения определят значението на навременната и адекватна антихипертензивна терапия. Многобройни контролирани изследвания

Широкото разпространение на артериалната хипертония (AH) сред населението и нейната роля в развитието на сърдечно-съдови усложнения определят значението на навременната и адекватна антихипертензивна терапия. Многобройни контролирани проучвания показват високата ефективност на лекарствените методи за вторична превенция на хипертонията при намаляване на честотата на инсултите, сърдечна и бъбречна недостатъчност, включително с лека хипертония.

Ангиотензин-конвертиращите ензимни инхибитори (АСЕ-инхибитори) са широко използвани в клиничната практика за лечение на хипертония от 70-те години на миналия век, като се превръщат в анти-хипертензивни лекарства от първа линия при лечение на хипертония.

Оригиналността на този клас лекарства е, че за първи път те предоставиха на лекаря възможността активно да се намеси в ензимните процеси, протичащи в системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS).

Действайки чрез блокадата на образуването на ангиотензин II (II), АСЕ-инхибиторите влияят върху системата за регулиране на кръвното налягане (ВР) и в крайна сметка водят до намаляване на отрицателните аспекти, свързани с активирането на 1-ви подтипове AII рецептори: те елиминират патологичната вазоконстрикция, инхибират растежа на клетките и пролиферация на клетките на миокарда и съдовите гладки мускули, отслабват симпатиковата активация, намаляват задържането на натрий и вода.

Освен че действат върху пресорните системи за регулиране на кръвното налягане, АСЕ инхибиторите действат и върху депресорните системи, повишавайки тяхната активност, като забавят разграждането на вазодепресорните пептиди - брадикинин и простагландин Е2, които причиняват релаксация на съдовата гладка мускулатура и допринасят за производството на вазодилатиращи простаноиди и освобождаването на релаксиращ ендотелиум фактор.

Тези патофизиологични механизми осигуряват основните фармакотерапевтични ефекти на АСЕ инхибиторите: антихипертензивни и органопротективни ефекти, отсъствие на значителен ефект върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм, намаляване на производството на алдостерон от кората на надбъбречната жлеза, намаляване на производството на адреналин и норепинефрин, потискане на активността на АСЕ и намаляване в кръвната плазма.

Понастоящем в клиничната практика са въведени АСЕ инхибитори от трето поколение. Препаратите от групата на АСЕ-инхибиторите се различават помежду си:

  • по химична структура (наличие или отсъствие на сулфхидрилна група);
  • фармакокинетични свойства (наличие на активен метаболит, характеристика на елиминиране от тялото, продължителност на действието, тъканна специфичност).

В зависимост от наличието в молекулата на АСЕ инхибитора на структура, която взаимодейства с активния център на АСЕ, има:

  • съдържащи сулфхидрилна група (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл);
  • съдържащи карбоксилна група (еналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моексиприл);
  • съдържащи фосфинил / фосфорилна група (фосиноприл).

Наличието на сулфхидрилна група в химическата формула на АСЕ инхибиторите може да определи степента на нейното свързване с активния център на АСЕ. В същото време именно със сулфхидрилната група се свързва развитието на някои нежелани странични ефекти, като увреждане на вкуса, кожен обрив. Същата сулфхидрилна група поради леко окисление може да е отговорна за по-кратката продължителност на действието на лекарството.

В зависимост от характеристиките на метаболизма и елиминационните пътища, АСЕ инхибиторите се разделят на три класа (Opie L., 1992):

Клас I - липофилни лекарства, чиито неактивни метаболити имат чернодробен елиминиращ път (каптоприл).

Клас II - липофилни пролекарства:

  • Подклас IIA - лекарства, чиито активни метаболити се екскретират главно през бъбреците (квинаприл, еналаприл, периндоприл и др.).
  • Подклас IIB - лекарства, чиито активни метаболити имат чернодробни и бъбречни елиминиращи пътища (фозиноприл, моексиприл, рамиприл, трансдоприл;).

III клас - хидрофилни лекарства, които не се метаболизират в организма и се екскретират от бъбреците непроменени (лизиноприл).

Повечето АСЕ-инхибитори (с изключение на каптоприл и лизиноприл) са пролекарства, чиято биотрансформация в активни метаболити се осъществява главно в черния дроб и в по-малка степен в лигавицата на стомашно-чревния тракт и извънсъдовите тъкани. В тази връзка при пациенти с чернодробна недостатъчност образуването на активни АСЕ инхибитори от пролекарствата може да бъде значително намалено. АСЕ инхибиторите под формата на пролекарства се различават от нестерифицираните лекарства по малко по-забавено начало на действие и увеличаване на продължителността на ефекта.

Според продължителността на клиничния ефект, АСЕ инхибиторите се разделят на лекарства:

  • кратко действие, което трябва да се предписва 2-3 пъти на ден (каптоприл);
  • средната продължителност на действието, която трябва да се предприеме 2 пъти на ден (еналаприл, спиралаприл, беназеприл);
  • дългодействащи, които в повечето случаи могат да се приемат 1 път на ден (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Хемодинамичните ефекти на АСЕ-инхибиторите са свързани с ефект върху съдовия тонус и се състоят в периферна вазодилатация (намаляване на преди и след натоварване на миокарда), намаляване на общото периферно съдово съпротивление и системно кръвно налягане и подобряване на регионалния кръвен поток. Краткосрочните ефекти на АСЕ инхибиторите са свързани с отслабване на ефекта на AII върху системната и интрареналната хемодинамика..

Дългосрочните ефекти се дължат на отслабване на стимулиращите ефекти на AII върху растежа, клетъчната пролиферация в кръвоносните съдове, гломерулите, тубулите и интерстициалната тъкан на бъбреците, като същевременно засилват антипролиферативните ефекти.

Важно свойство на АСЕ-инхибиторите е способността им да упражняват органозащитни ефекти поради елиминирането на трофичното действие на AII и намаляване на симпатичния ефект върху целевите органи, а именно:

  • кардиопротективен ефект: регресия на миокарда на лявата камера, забавяне на процесите на ремоделиране на сърцето, антиисхемично и антиаритмично действие;
  • ангиопротективен ефект: повишен ендотелиум-зависим вазодилатация, инхибиране на пролиферацията на гладката мускулатура на артериите, цитопротективен ефект, антитромбоцитен ефект;
  • нефропротективен ефект: увеличаване на натриурезата и намаляване на калиевата уреза, понижаване на вътрекореното налягане, инхибиране на пролиферацията и хипертрофия на мезангиалните клетки, епителните клетки на бъбречните тубули и фибробластите. АСЕ инхибиторите са по-добри от другите антихипертензивни лекарства по нефропротективна активност, което поне отчасти не зависи от антихипертензивния им ефект..

Предимството на АСЕ-инхибиторите пред някои други класове антихипертензивни лекарства е метаболитните им ефекти, които включват подобряване на метаболизма на глюкозата, повишаване на чувствителността на периферните тъкани към инсулин, антиатерогенни и противовъзпалителни свойства.

Понастоящем са натрупани данни за резултатите от многобройни контролирани проучвания, потвърждаващи ефективността, безопасността и възможността за благоприятни защитни ефекти на дългосрочни АСЕ инхибитори при пациенти със сърдечно-съдови заболявания във връзка с целевите органи.

АСЕ инхибиторите се характеризират с добър спектър на поносимост. Когато се приемат, могат да се появят специфични (суха кашлица, „хипотония при първа доза“, нарушена бъбречна функция, хиперкалиемия и ангиоедем) и неспецифични (нарушение на вкуса, левкопения, кожен обрив и диспепсия)..

В катедрата по клинична фармакология и фармакотерапия, факултет за следдипломно професионално образование на лекари от ВМА име И. М. Сеченов натрупа богат опит в проучването на различни АСЕ инхибитори при пациенти с хипертония, включително в комбинация с други заболявания на вътрешните органи.

Дългодействащите АСЕ инхибитори лизиноприл и фозиноприл заслужават специално внимание. Първият от тях е активно лекарство, което не претърпява биотрансформация и се отделя от бъбреците непроменени, което е важно при пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт и черния дроб. Второто лекарство (фозиноприл) има активни липофилни метаболити, което му позволява да проникне добре в тъканите, осигурявайки максимална органопротективна активност на лекарството. Двойният път (чернодробна и бъбречна) елиминиране на метаболити на фосиноприл е важен при пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност. Натрупват се резултатите от многобройни клинични проучвания, които доказват ефикасността, добрата поносимост, безопасността и възможността за подобряване на прогнозата на заболяването при пациенти с хипертония (Таблица 1)..

Ефикасност и поносимост на лизиноприл при пациенти с хипертония

Лекарствата лизиноприл, налични в аптечната мрежа на Руската федерация, са представени в табл. 2.

Изследвана е антихипертензивната ефикасност и поносимост на АСЕ-инхибиторите на лизиноприл в дневна доза от 10-20 mg при 81 пациенти с АН от I - II степен, включително в комбинация с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Лизиноприл се използва в таблетки от 10 и 20 mg. Първоначалната доза е 10 mg веднъж дневно. При недостатъчна антихипертензивна ефективност според амбулаторните измервания на кръвното налягане, дозата на лизиноприл се увеличава до 20 mg веднъж дневно; по-късно, ако е необходимо, допълнително се предписва хидрохлоротиазид при 25 mg / ден (веднъж сутрин). Продължителност на лечението - до 12 седмици.

Всички пациенти са преминали денонощен мониторинг на кръвното налягане (BPM), използвайки осцилометрични рекордери Schiller BR 102 в съответствие с общоприетата техника. Според ABPM са изчислени средните показатели за систолно кръвно налягане (SBP) и диастолично кръвно налягане (DBP) през деня и през нощта, сърдечна честота (HR). Променливостта на кръвното налягане се оценява чрез стандартното отклонение на променливата стойност. За оценка на дневните промени в кръвното налягане се изчислява степента на понижаване на кръвното налягане през нощта, равна на процента на разликата между среднодневните и среднодневните нива на кръвното налягане спрямо средните за деня. Като показатели за натоварването под налягане, процентът на стойностите на хипертоничното кръвно налягане е оценен в различни периоди от деня (по време на будност - повече от 140/90 mm Hg. Арт., По време на сън - повече от 125/75 mm Hg. Арт.).

Критериите за добра антихипертензивна ефикасност на лизиноприл са: намаляване на DBP до 89 mm Hg. Изкуство. и по-малко и нормализирането на среднодневната DBP според резултатите от ABPM; задоволително - намаляване на DBP с 10 mm RT. Изкуство. и повече, но не до 89 мм RT. ст.; незадоволителен - с понижение на DBP с по-малко от 10 mm RT. во.

Според проучване, изследване, лабораторни и инструментални (ЕКГ, изследване на функциите на външното дишане - FVD) методи за изследване при всички пациенти, бяха оценени индивидуалната поносимост и безопасност на лизиноприл, честотата и естеството на нежеланите реакции, времето на появата им по време на продължителна терапия.

Поносимостта към лекарства се оценява като добра при липса на странични ефекти; задоволителни - при наличие на странични ефекти, които не изискват прекратяване на лекарството; незадоволителен - при наличие на странични ефекти, изискващи прекратяване на приема на лекарството.

Статистическата обработка на резултатите се извършва с помощта на програмата Excel. Надеждността на измерванията се оценява чрез сдвоен тест на t-student на p

Ж. М. Сизова, доктор на медицинските науки, професор
Т. Е. Морозова, доктор на медицинските науки, професор
Т. Б. Андрущишина
ВМА ги. И.М.Сеченова, Москва

Ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори и лечение на артериална хипертония

RKNPKMZ RF, Москва

Намаляването на високото кръвно налягане (ВР) е, разбира се, важна задача при лечението на пациенти с артериална хипертония (AH), а правилният контрол на кръвното налягане все още е важен инструмент при лечението на това изключително често срещано заболяване [1, 2]. Днес изборът на антихипертензивни лекарства е доста голям - от диуретици до лекарства, които блокират активността на ренин-ангиотензиновата система (RAS) на различни нива. Най-атрактивните лекарства обаче, които имат освен понижаващото кръвно налягане допълнително, преди всичко органопротективни свойства, които в крайна сметка би трябвало да осигурят подобрена прогноза при пациенти с хипертония с продължителната им употреба. В тази връзка целенасоченото създаване на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) е огромно постижение при лечението на хипертония и други сърдечно-съдови заболявания [3, 4]. Този клас лекарства съчетават предимствата на високата антихипертензивна ефикасност и добрата поносимост, осигурявайки високо качество на живот с доказани сърдечни, васкулозни и ренопротективни ефекти и най-важното - намаляване на честотата на сърдечно-съдовите усложнения и увеличаване на продължителността на живота на пациентите с дългосрочната им употреба [ 3, 5].

Механизъм на действие.

АСЕ инхибиторите действат чрез конкурентно свързване на активния каталитичен фрагмент от този ензим и по този начин блокира прехода на ангиотензин I към биологично активния пептид ангиотензин II (AII). Първоначално създаден да инхибира АСЕ в плазмата и да намали AII в плазмата, този клас лекарства има хипотензивен ефект, вероятно чрез други механизми [3].

Доказано е, че в различни органи има всички компоненти за образуването на AII локално (АСЕ се произвежда от ендотелни клетки на кръвоносните съдове, както и клетки от органи като сърцето, бъбреците, мозъка и надбъбречните жлези), което се нарича тъкан или локален ASD [4].

Освен че контролира производството на AII от ангиотензин I, АСЕ е един от ензимите, отговорни за разграждането на брадикинин, който не е само мощен директен вазодилататор, но също така допринася за освобождаването на два други дилататора от ендотелните клетки - ендотела на произвеждания релаксиращ фактор (азотен оксид - N0) и простагландини. До скоро обаче остава неясен въпросът как антихипертензивният ефект на АСЕ инхибиторите е свързан с брадикинин. Предполагаемият анти-атеросклеротичен ефект на АСЕ инхибиторите може да бъде свързан както с потискането на синтеза на AII, така и с активирането на N0 системата и простагландините чрез брадикининовата система [3, 4].

АСЕ-инхибиторите също намаляват симпатиковата активност, което им позволява да се считат за косвени анти-адренергични вещества и предотвратяват задържането на сол и вода поради намаляване на нивата на алдостерон. По този начин, под влияние на АСЕ-инхибитори, производството на AII и секрецията на алдостерон намаляват, AI, брадикинин и ренин.

Основни представители на класа на АСЕ инхибиторите.

Въпреки че принадлежат към един и същи клас, АСЕ-инхибиторите (в момента са регистрирани повече от дузина само оригинални лекарства) се различават един от друг по вида на свързване и силата на свързване на ензима, наличието или отсъствието на пролекарство, степента на липофилност, продължителността на действието, елиминирането или пътищата на екскреция (таблица ) Каптоприл има сулфхидрилна група в лиганда, който се свързва с АСЕ, е активно лекарство, което действа без конверсия в черния дроб и се екскретира от бъбреците. Повечето АСЕ инхибитори са пролекарства, които в резултат на естерификация в черния дроб се трансформират в активен метаболит. Поради по-стабилните връзки с АСЕ, те имат по-дълъг хипотензивен ефект. Таблицата посочва приготвянето на спираприл, с който повечето лекари на страната ни все още не са добре запознати. Spirapril е карбоксил-съдържащо лекарство (пролекарство), чиито характеристики включват дълъг полуживот (около 40 часа), който осигурява 24-часов мониторинг на кръвното налягане с еднократна доза от 6 mg на ден [6, 7].

Основните фармакокинетични характеристики на АСЕ инхибиторите (според LH. Opie с модификации)

Активна група / лекарстваАктивен метаболитВреметраене на ефекта (час)ЛипофилносттаотделянеДози за хипертония, mg
сулфхидрил
каптоприл-8-12+бъбрек25-50x2-3 стр.
карбоксилеи
Еналаприл+12-18+"5-20x1-2 r.
Лизиноприл-18-240"10-40
Cilazapril+24+"2,5-5
Benazepril+24+"10-80
Рамиприл+24+ +"2,5-10
Периндоприл+24+ +"4-8
Квинаприл+24+ +Бъбреци (черен дроб)10-40
спираприл+24+Бъбреци и черен дроб3-6
трандолаприл+24+ +Черен дроб (бъбрек)2-4
Фосфорил
Фозиноприл+12-24+ + +Бъбреци и черен дроб10-40

Трябва да се отбележи, че понастоящем няма причина да се предполага, че механизмите на антихипертензивно действие са различни за АСЕ инхибиторите [3, 4].

Тъй като всички АСЕ-инхибитори се екскретират главно от бъбреците, дозите им трябва да бъдат намалени при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с нарушена бъбречна функция и повишен серумен креатинин. Например при бъбречна недостатъчност дозата на еналаприл трябва да бъде намалена наполовина, ако креатининовият клирънс падне под 30 ml / min. Изключенията са фозиноприл и спиралаприл, корекция на дозата при бъбречна недостатъчност не се изисква. Фармакокинетиката на Spirapril е проучена при 34 пациенти с увреждане на бъбреците с различна тежест, креатининов клирънс от 11 до 126 ml / min [&]. Всички пациенти, участващи в проучването, бяха разделени в 4 групи в зависимост от креатининовия клирънс. Въпреки че имаше увеличение на максималната концентрация и площта под кривата „концентрация на лекарството в плазма - време“ (AUC) в съответствие с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, не беше възможно да се установи значително увеличение на минималната концентрация на лекарството в плазмата, както след еднократна доза от 6 mg спирарапил, или след 4 седмици лечение с тази доза. Данните от това проучване показват липса на кумулация на лекарството, дори при пациенти с креатининов клирънс под 20 ml / min..

Антихипертензивна ефикасност на АСЕ-инхибитори и клинични резултати.

Като монотерапия АСЕ инхибиторите нормализират или значително понижават кръвното налягане при 60-70% от пациентите с хипертония, което е доста сравнимо с други антихипертензивни лекарства [3]. Бързото развитие на антихипертензивния ефект на каптоприл ви позволява да го използвате, за да спрете хипертоничната криза, включително когато се приема под езика. Понижение на кръвното налягане при използване на други представители от този клас се наблюдава в първите часове след приема на лекарството, обаче, антихипертензивният ефект може да се прецени напълно само след няколко седмици редовна употреба. Например, в едно проучване [7], спирараприл в дневна доза от 6 mg намалява систолното и диастоличното кръвно налягане веднъж на 2 седмици от лечението (-12 mm Hg и 11 mm Hg), на 8 седмици намалението е по-изразено (-18 mmHg и -17 mmHg, съответно).

Ефективността на АСЕ-инхибиторите е доказана при пациенти с лека, умерена и тежка хипертония (повишаване на кръвното налягане I, II, III степен според СЗО, 1999), както и при лечение на злокачествена хипертония. Тежестта на антихипертензивния ефект зависи от индивидуалните характеристики на развитието на хипертония, състоянието на ASD (вазоренална хипертония или нейната хиперактивност на фона на продължителната употреба на диуретици), спазването на ограничаване на солта (повишен ефект), съпътстващата терапия (нестероидните противовъзпалителни средства намаляват ефекта) и други фактори.

През последните години бяха проведени редица изследвания за оценка на антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибиторите в реалната клинична практика. Едно от тези проучвания е QUADRIGA - Quadropril (спирараприл) при пациенти с есенциална хипертония, което наскоро завърши в 11 региона на страната ни. Това открито, несравнимо проучване включва 235 пациенти (128 жени) на възраст от 25 до 74 години (средна възраст 51 години) с AH от 1 и 2 степен на повишаване на кръвното налягане. По време на 3-месечно наблюдение, на фона на спирараприл в доза 6 mg веднъж дневно (с недостатъчен ефект може да се добави хидрохлоротиазид 12,5-25 mg), кръвното налягане средно се понижава от 158/98 до 132/83 mm Hg. Чл. По този начин в това голямо проучване е доказана висока антихипертензивна ефикасност и добра поносимост на спираприл при пациенти с хипертония, което е в съответствие с резултатите от друга работа с това лекарство у нас [9; 10] и в чужбина [11].

При недостатъчен антихипертензивен ефект се препоръчва комбинация от АСЕ-инхибитори предимно с диуретици, както и с калциеви антагонисти, бета-блокери и централно действащи лекарства [1, 2]. Обещаваща комбинация с блокери на ангиотензин рецептор тип 1 обаче са необходими допълнителни изследвания [3].

Важно е да се отбележи, че сърдечната честота, обемът на инсулта и сърдечния пулс остават непроменени при употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с хипертония..

Клинични ползи от АСЕ инхибиторите.

АСЕ-инхибиторите не влияят неблагоприятно на редица важни метаболитни параметри и имат допълнителни благоприятни ефекти, някои от които не са свързани с понижаване на кръвното налягане..

При възлагането на този клас се поддържа добро качество на живот (нормална сексуална активност, реакция на физическа активност), включително при възрастни хора. Подобряването на когнитивните функции на фона на АСЕ-инхибиторите в напреднала възраст им позволява да се използват по-широко при тази категория пациенти.

АСЕ-инхибиторите са метаболично неутрални лекарства: на фона на тяхната употреба няма промени в липидния профил, пикочната киселина, кръвната глюкоза и инсулиновата резистентност (последните показатели могат дори да се подобрят според някои данни). Предполага се благоприятен ефект на АСЕ инхибиторите [12] върху някои параметри на хемостазата (понижение на нивото на тъканния инхибитор на плазминогенния активатор). По този начин, АСЕ инхибиторите имат или неутрален, или благоприятен ефект върху класическите и новите рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания [3].

Обширният клиничен опит показва, че АСЕ-инхибиторите се понасят добре с обща честота на нежеланите ефекти под 10%. Кашлицата е най-често съобщаваният страничен ефект на АСЕ-инхибиторите, който според различни оценки се среща в 2-6% от случаите. Обикновено се появява през първите седмици на лечението, постепенно се увеличава и може да изисква пълно прекратяване на лекарството. В други случаи тежестта му може постепенно да намалее до пълното му спиране. При упорита кашлица е препоръчително пациентът да бъде прехвърлен на лечение с блокери на ангиотензивни рецептори тип I.

Ангионевротичен оток се отнася до животозастрашаващи усложнения на терапията с АСЕ-инхибитор, което изисква незабавно прекратяване на приема на лекарството. В бъдеще назначаването на АСЕ-инхибитори е абсолютно противопоказано за такива пациенти (това е доста рядко усложнение - около 0,04%), а възможността за използване на блокери на AII рецепторите в тези случаи все още не е ясна.

Органозащитни ефекти на АСЕ инхибиторите.

Кардиозащитен. Установено е, че наличието на хипертрофия на миокарда на лявата камера (LVH) значително влошава прогнозата за хипертония. Според проучването на Фреймингам, честотата на инфаркт и смърт на миокарда е била няколко пъти по-висока при наличие на LVH, в сравнение с индивидите без него [13]. Относителният риск от смърт от всички причини се увеличава 1,5 пъти при мъжете и 2 пъти при жените с увеличение на левокамерната маса на миокарда на всеки 50 g / m 2.

АСЕ инхибиторите, според всички представени мета-анализи, намаляват в по-голяма степен масата на хипертрофиран миокард на лявата камера в сравнение с други антихипертензивни лекарства за всеки 1 mmHg. Изкуство. понижаване на кръвното налягане [3]. Това предполага, че регресията на LVH при лечението на АСЕ инхибитори е свързана не само с понижаващия AD ефект, но и с други механизми.

В едно проучване [14] е проучен ефектът на продължителната употреба (в продължение на 3 години) на Spirapril върху LVH (първоначална лява камера на миокардна маса> 240 g според ехокардиографията) и хемодинамичните параметри при 11 мъже на възраст от 41 до 60 години с хипертония. (диастолично кръвно налягане от 100 до 120 mm RT. Art.). По време на изследването е възможно да се постигне значително намаляване на кръвното налягане от 161/107 на 135/87 mm Hg. Изкуство. (36 месеца). Масата на левия вентрикуларен миокард намалява от 340 на 298 g (p

АСЕ инхибитори: списък на лекарствата

Ангиотензин-конвертиращите ензимни инхибитори (АСЕ-инхибитори) са една от водещите групи лекарства, използвани при лечението на сърдечни и съдови заболявания. Тяхната висока ефективност определя голям брой търговски наименования на пазара. Нека се опитаме да ги систематизираме.

свитък

АСЕ инхибиторите включват следните вещества:

  • каптоприл (ангиоприл, блокордил, капотен);
  • еналаприл (berlipril, invoril, renipril, ednit, enam, enap, enapharm, renitec);
  • лизиноприл (dapril, diroton, iromed, lysigamma, lisinotone, lisril, lithen, rileys-sanovel);
  • периндоприл (хиперник, парнавел, перинева, пиристар, пренес, престариум, стопс);
  • рамиприл (Amprilan, Dilaprel, Pyramil, Ramicardia, Tritace, Hartil);
  • хинаприл (акупро);
  • беназеприл (лотензин);
  • цилазаприл (Inhibace);
  • фозиноприл (моноприл, фосикард, фосинап, фозинотек);
  • трандолаприл (хоптен, одрик);
  • спираприл (квадроприл);
  • моексприл;
  • делаприл;
  • темокаприл;
  • зофеноприл (зокардис);
  • имидаприл.

Предлагат се готови комбинации от АСЕ инхибитори с диуретици:

  • каптоприл + диуретик (капозид);
  • еналаприл + диуретик (co-renitec, renipril GT, enalapril N, enam-H, enap-H, enzix, enzix duo);
  • лизиноприл + диуретик (zonixem ND, ирузид, кодиротон, лизиноприл N, лизиноприл NL, лизоретик, рилеи-sanovel плюс, scopril плюс);
  • периндоприл + диуретик (ко-перинева, ко-пренес, нолипрел А, нолипрел форте, периндид);
  • рамиприл + диуретик (вазолонг Н, рамазид Н, тритаце плюс, хартил D);
  • хинаприл + диуретик (Accid);
  • фозиноприл + диуретик (фосикард Н).

Съществуват и готови комбинации от АСЕ инхибитори с калциеви антагонисти:

  • еналаприл + лерканидипин (корипрен, енап L комби);
  • лизиноприл + амлодипин (еквивакард, екватор);
  • периндоприл + амлодипин (далнева, престанц);
  • рамиприл + фелодипин (триапин);
  • рамиприл + амлодипин (египрес);
  • трандолаприл + верапамил (тарка).

Терапевтичен ефект

АСЕ инхибиторите имат антихипертензивен ефект, нормализирайки високото кръвно налягане.
Доказана е способността им да причиняват регресия на хипертрофия на миокарда на лявата камера, която се развива с артериална хипертония, а също и поради хронична сърдечна недостатъчност..

АСЕ инхибиторите защитават сърдечния мускул, като увеличават коронарния кръвен поток. Тези лекарства намаляват риска от внезапна смърт поради миокарден инфаркт..

Средствата са в състояние да подобрят електрическите свойства на миокарда, намалявайки честотата на екстрасистола.
АСЕ-инхибиторите подобряват абсорбцията на глюкоза от клетките, като влияят благоприятно на въглехидратния метаболизъм. Те имат щадящ калий ефект, а също така увеличават съдържанието на „добър” холестерол в кръвта.

Страничен ефект

При продължителна употреба на тези лекарства може да се развие инхибиране на хемопоезата. Това се проявява с намаляване на нивата на левкоцитите в кръвта, червените кръвни клетки и тромбоцитите. Следователно, по време на лечението с АСЕ-инхибитори, редовно трябва да се повтаря общ кръвен тест.

Вероятно е развитието на алергични реакции и непоносимост. Може да се появи сърбеж, зачервяване на кожата, уртикария, фоточувствителност..

АСЕ-инхибиторите могат да причинят нарушение на храносмилателната система: извратеност на вкуса, гадене и повръщане, дискомфорт в стомаха. Понякога се появява диария или запек, нарушава се функцията на черния дроб. Не се изключва появата на язви (задни) в устната кухина.

АСЕ инхибиторите могат да повишат тонуса на парасимпатиковата нервна система, както и да активират синтеза на простагландини. Това обяснява появата на суха кашлица и промени в гласа. Кашлицата се среща по-често при непушачи и при жени. Облекчава се след прием на нестероидни противовъзпалителни средства, но не се променя след приема на антитусивни лекарства.

При пациенти със силно стесняване на бъбречната артерия е вероятно парадоксално повишаване на кръвното налягане.

В някои случаи тези средства причиняват хиперкалиемия..

Има доказателства, че с постоянния прием на АСЕ-инхибитори рискът от падане и счупвания на крайниците се увеличава.

Противопоказания

АСЕ инхибиторите не се предписват за тяхната непоносимост.

Те не са показани за тежка аортна стеноза, артериална хипотония, бременност и кърмене..

АСЕ инхибиторите не трябва да се използват за стеноза на бъбречната артерия, както и за хиперкалиемия от всякакъв произход..

Показания за употреба

АСЕ инхибиторите могат да се използват във всеки стадий на хипертония. Те са специално показани при съпътстваща сърдечна недостатъчност, захарен диабет, обструктивни заболявания на бронхите, значителна хиперлипидемия и облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници.

Показана е целта на тези лекарства за съпътстваща коронарна болест на сърцето, особено за постинфарктна кардиосклероза. В много случаи употребата на АСЕ инхибитори е оправдана през първите два дни след инфаркт на миокарда.

АСЕ инхибиторите са показани при лечението на хронична сърдечна недостатъчност. Те влияят положително върху клиничния ход и прогнозата на заболяването..

Ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори

Ангиотензин-конвертиращият ензим (АСЕ) съществува във всички тъкани, най-вече защото няма такава тъкан, където няма ендотел, и този ензим е много привързан към него. Вездесъщото му присъствие говори за вездесъщите му функции. Тези функции са много важни и въпреки че не са напълно разбрани, въпреки това промените му в болестите и участието му в механизмите на заболяванията показват, че той е един от най-важните регулаторни ензими, които определят общото ни ниво на здраве, неговите ресурси, способността за преодоляване на болестта или, при липса на такава възможност се прехвърля по-лесно.

Ангиотензин-конвертиращият ензим (АСЕ) съществува във всички тъкани, предимно защото няма такава тъкан, в която няма ендотел, и този ензим е много привързан към него.

Вездесъщото му присъствие гори около повсеместните му функции. Тези функции са много важни и въпреки че не са напълно разбрани, въпреки това промените му в болестите и участието му в механизмите на заболяванията показват, че той е един от най-важните регулаторни ензими, които определят общото ни ниво на здраве, неговите ресурси, способността за преодоляване на болестта или, при липса на такава възможност се прехвърля по-лесно.

Например ролята за повишаване нивото на този ензим е ключова при много много варианти на артериална хипертония и сърдечна недостатъчност, усложняващи всяко заболяване на сърдечно-съдовата система.

И в двата случая ангиотензин-конвертиращите ензимни инхибитори (АСЕ-инхибитори) при лечението са основна терапия, въпреки факта, че първото състояние е свързано с хипер-, а второто, от някакъв момент, сърдечна хипофункция.

По време на природните бедствия здравословното състояние на пациентите, приемащи АСЕ-инхибитори, се влошава и те ще изискват своевременно повишаване на дозата им или пациенти със същите заболявания, приемащи лекарства от други фармакотерапевтични групи, за съответния период, изискват добавки на АСЕ-инхибитори.

Дозата на АСЕ-инхибиторите също трябва да отчита сезонните и други колебания в клиничните прояви на заболяванията, за които са предписани.

Например значението на отчитането и контролирането на сезонните промени в кръвното налягане е включено в международните препоръки за лечение на хипертония ревизия 2007 г..

Широкото представителство и многостранните физиологични ефекти на АПФ предполагат по-широкото му участие в проявата на болести срещу концентрираните днес и следователно по-широко поле за практическо приложение на АСЕ-инхибитори.

Историята на откриването на ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори (АСЕ-инхибитори) е от началото на 60-те години на XX век, когато се забелязва, че ухапването на бразилската змия oborops jararaka води до рязко понижаване на кръвното налягане (ВР). Откритите в нейната отрова пептиди усилват хипотензивния ефект на брадикинин, инхибирайки киназа-2. Изолираното вещество се наричаше "усилващ фактора брадикинин". След серия от допълнителни изследвания, Yang et al. показа, че е идентичен с АСЕ инхибиторите. Така беше създаден първият IAPF - teplotid.

Клиничната употреба на АСЕ-инхибитори е на повече от 30 години и датира от 1975 г., когато Д. Къшман и М. Ондети синтезират първия непептиден представител на тази група лекарства, наречен каптоприл. В средата на 70-те години на миналия век се синтезират още два АСЕ инхибитори - еналаприл и лизиноприл, през осемдесетте се появяват няколко десетки химични съединения, които могат да потискат активността на превръщането на ангиотензин I в биологично активен ангиотензин II.

Днес АСЕ инхибиторите са включени в списъка на основните лекарства за лечение на артериална хипертония, хронична сърдечна недостатъчност (CHF), асимптоматична дисфункция на лявата камера (LV) и коронарна болест на сърцето (CHD).

Няма унифицирана класификация на АСЕ инхибиторите.

В съответствие с химическата класификация те се разделят на четири основни поколения в зависимост от химическата група в молекулата, отговорна за взаимодействието с АСЕ активния център: поколение I, съдържащо сулфхидрилни групи (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл), поколение II, съдържащо карбоксиалкилна група (еналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моексиприл).

Според начините на екскреция от организма, L. Opay (1994) предлага следната класификация на АСЕ инхибиторите:

Клас I - липофилни лекарства (елиминиране главно от черния дроб) - каптоприл алацеприл, алтиоприл, фентиаприл.
Клас II - липофилни пролекарства.
Подклас IIA - лекарства с предимно бъбречна елиминация (повече от 60%): беназеприл, делаприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, еналаприл.
Подклас IIB - лекарства с два основни начина на елиминиране: моексиприл, рамиприл, спирараприл, фозиноприл.
Подклас IIC - лекарства с предимно чернодробно елиминиране: темокаприл, трандолаприл.
III клас - хидрофилни лекарства (елиминиране главно от бъбреците): лизиноприл, либензаприл, церонаприл.

Класификация на АСЕ инхибиторите по тропизъм към тъканния АСЕ

Фармакокинетика
АСЕ инхибиторите се дават по-често перорално, понякога парентерално (еналаприл). Повечето се абсорбират добре от храносмилателния тракт. Влизайки в кръвния поток, молекулите на активното вещество се свързват с протеините, след което те показват фармакологичната си активност. Пролекарствата стават активни само след метаболитна трансформация (хидролиза) в органи и тъкани. За подобряване на абсорбцията в храносмилателния тракт, повечето АСЕ инхибитори се предлагат като пролекарства.
Липофилните АСЕ инхибитори (напр. Каптоприл) частично се метаболизират в черния дроб за образуване на метаболити, някои от тях имат биологична активност и (лизиноприл, либензаприл и церонаприл) не се метаболизират и се екскретират непроменени от бъбреците.

В биотрансформацията на неактивни АСЕ инхибитори в активни метаболити, в допълнение към черния дроб, роля играят хидролазите на стомашно-чревната лигавица, кръвта и извънсъдовите тъкани.

Бъбречната екскреция е основният начин за елиминиране на всички активни и активни диацидни метаболити на повечето неактивни АСЕ инхибитори. Поради това при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност обикновено се препоръчва да се започне терапия с назначаването на по-ниски дози АСЕ инхибитори, отколкото при пациенти с нормална бъбречна функция..
Изолирани са АСЕ инхибиторите, чиито активни диацидни метаболити се екскретират не само през бъбреците, но и с жлъчката и изпражненията (моексиприл, рамиприл, спирараприл, трандолаприл и фозиноприл). Те са по-безопасни при продължителна употреба от АСЕ инхибиторите с предимно бъбречно елиминиране..

Фармакологичното действие на АСЕ-инхибиторите е способността да потискат активността на ангиотензин I-конвертиращия ензим (или киназа II) и по този начин ефектът върху функционалната активност на ренин-ангиотензин (RAS) и каликреин-кининовата система. Чрез инхибиране на активността на ангиотензин I конвертиращ ензим, АСЕ инхибиторите намаляват образуването на ангиотензин II и в резултат на това отслабват основните сърдечно-съдови ефекти на ASD, включително артериална вазоконстрикция и секреция на алдостерон.

Инхибирайки активността на киназа II, АСЕ инхибиторите намаляват инактивирането на брадикинин и други кинини и допринасят за натрупването на тези вещества в тъканите и кръвта. Кинини самостоятелно или чрез освобождаването на простагландини Е2 и I2 водят до вазодилатативен и натриуретичен ефект. АСЕ-инхибиторите също намаляват превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, водят до увеличаване на съдържанието на ангиотензин I в кръвта и тъканите. В резултат на това натрупването на ангиотензин I допринася за повишеното му превръщане в ангиотензин- (1-7), което има вазодилатативен и натриуретичен ефект.

В допълнение, АСЕ инхибиторите намаляват образуването на други вазоконстрикторни и антинатриуретични вещества, като норепинефрин, аргинин-вазопресин, ендотелин-1.

По принцип действието на АСЕ-инхибиторите е свързано с намаляване на образуването на вазоконстрикторни вещества (ангиотензин II, норепинефрин, аргинин-вазопресин, ендотелин-1) и увеличаване на образуването или намаляване на разграждането на вазодилататиращите вещества (брадикинин, ангиотензин- (1-7), NO, простагландините NO, I2.

I. Хемодинамична
1. Намаляване на общото периферно съпротивление.
2. Намалено запълване на лявата камера.
3. Запазване на циркулацията на МОК.
4. Минимално въздействие върху сърдечната честота.
5. Намаляване на ендотелната дисфункция.

II. неврохуморален
1. Понижени нива на ангиотензин II и алдостерон.
2. Понижени нива на адреналин, норепинефрин и вазопресин в плазмата в резултат на блокиране на ангиотензин II, стимулиращ секрецията на катехоламини в надбъбречната медула.
3. Повишаване на нивото на кинини, простациклин и азотен оксид.

III. Антипролиферативна
Един от основните ефекти на АСЕ инхибиторите е регресия на хипертрофия на лявата камера (LVH). Според анализ на повече от 100 проучвания, АСЕ инхибиторите намаляват LVH средно с 45 g (16.3%). Съотношението на регресия на хипертрофия на миокарда към понижаване на кръвното налягане е максимално в сравнение с други групи антихипертензивни лекарства - 2,3 g / mmHg.

Механизъм за регресия на LVH под влияние на АСЕ инхибитори:

- механична причина (понижение на кръвното налягане - намаляване на следтоварването);
- специфичен ефект върху ангиотензин II - промяна в способността за стимулиране на растежа;
- намаляване на симпатиковата активност;
- намаляване на образуването на колаген поради потискането на ангиотензин II, който действа както директно върху фибробластите, така и чрез стимулиране на секрецията на алдостерон;
- инхибиране на хидролизата на N-ацетил-сериал-аспартил-лизил-пролин, което води до намаляване на пролиферацията на фибробласти, възпалителни инфилтрационни клетки, активиране на трансформиращия фактор на растеж b и отлагане на колаген.

IV. ренопротективен
Показано е, че ACE инхибиторите разширяват предимно еферентните бъбречни артериоли и имат по-малък ефект върху аферентните артериоли. По този начин интракулуларното налягане намалява, протеинурията намалява и бъбречният плазмен поток се увеличава с лека промяна в скоростта на гломерулната филтрация (GFR). GFR остава непроменен или се увеличава с филтрационната фракция. В допълнение, АСЕ инхибиторите намаляват бъбречната съдова резистентност. Разширяването на артериолите на бъбреците може да бъде свързано с увеличаване на интрареналната концентрация на кинините, чието разложение е намалено. По този начин се постига ренопротективен ефект на всички АСЕ инхибитори..

V. Антифибринолитичен
Ангиотензин II стимулира синтеза на плазминоген-1 активатор инхибитор (PAI-1) и агрегацията на тромбоцитите. Брадикинин стимулира тъканния активатор на плазминогена. АСЕ инхибиторите имат инхибиторен ефект върху тези вещества, поради което водят до противоположни ефекти..


VI. МДИОКСИДИ
Редица изследвания и клинична практика показват забавяне на развитието на атеросклерозата с назначаването на АСЕ инхибитори. Тази активност се свързва с тъканната АСЕ, която е 90% в ендотела. Следователно АСЕ инхибиторите подобряват ендотелната функция, намаляват чувствителността към окислителни механизми и съдовите възпаления. Като блокират ангиотензин II и повишават нивата на брадикинин и азотен оксид, които подобряват ендотелната функция, АСЕ инхибиторите инхибират прогресията на процеса на атерогенеза.


VII. Хипогликемичен
АСЕ инхибиторите влияят положително на метаболизма на въглехидратите и инсулиновата чувствителност на периферните тъкани, което вероятно се дължи на директното действие на АСЕ инхибиторите - намаляване на концентрацията на ангиотензин II и повишаване нивото на кинините в кръвта. Ангиотензин II е конкурентен инсулинов антагонист, кинините увеличават стимулирания от инсулин периферен глюкозен прием от клетки, ускоряват окисляването му и намаляват производството на ендогенна глюкоза.


VIII. антиаритмични
Нарушенията на ритъма, по-често предсърдно мъждене, се основават на структурни и електрофизиологични промени, които възникват в резултат на ремоделиране на миокарда и са спусък за проявата на ритъмни нарушения. Следователно, заедно с употребата на антиаритмични лекарства, е необходимо да се използват лекарства, които стимулират регресия на ремоделиране на миокардната тъкан и възстановяват нормалната електрическа активност на сърцето, които включват АСЕ инхибитори.

Показания и принципи на употреба в терапевтична клиника

I. Артериална хипертония.
А. Неусложнена хипертония (монотерапия, комбинирана терапия).
Б. Усложнена AH (моно и комбинирана терапия):
1. AH + диабетна нефропатия;
2. AH + ренопаренхимна нефропатия;
3. AH + хипертрофия на лявата камера;
4. AH + атеросклероза;
5. AH + протеинурия или микроалбуминурия.
6. AH + предсърдно мъждене;
7. метаболитен синдром на AH +.
II Хронична сърдечна недостатъчност (CHF) и безсимптомна дисфункция на LV (комбинирана терапия).
III. Коронарна болест на сърцето (комбинирана терапия):
А. Остър коронарен синдром.
Б. ИХД при наличие на съпътстващи състояния:
1. IHD + диабет;
2. IHD + AH;
3. IHD + бъбречно заболяване;
4. IHD + дислипидемия.

Фокусът на ACEI терапията за хипертония е постигане на целевото ниво и контрол на кръвното налягане.

При предписване на АСЕ инхибитор за първи път с хипертония в болница е необходимо да се провежда остър фармакологичен тест с кръвно налягане и сърдечна честота на всеки час през деня, за да не се пропусне „ефекта на първата доза“, както и да се направи предварителна прогноза за ефекта при продължителна употреба на лекарството. При предписване на АСЕ инхибитор за първи път в амбулаторна база също е необходимо да се проведе остър фармакологичен тест, но продължителността на наблюдението може да бъде намалена до 3 часа.

АСЕ инхибиторите принадлежат към „лекарствата по избор“ при лечението на сърдечна недостатъчност и асимптоматична дисфункция на лявата камера. Клиничните предимства на употребата им са намаляване на смъртността, необходимостта от многократни хоспитализации и предотвратяване на прогресирането на сърдечна недостатъчност, както се вижда от голям брой изследвания.

Терапията с АСЕ трябва да започне възможно най-скоро след проверка на диагнозата и изключване на противопоказанията от минималните дози. На всеки 2 седмици дозата се удвоява до достигане на целта или най-високата поносима доза..

Най-пълната информация за лечението на сърдечна недостатъчност с АСЕ-инхибитори, получена в серия от класически проучвания за еналаприл (CONSENSUS, SOLVD лечение, SOLVD превенция, V-HeFT II) при пациенти с различни стадии на декомпенсация. Според комбинираните данни от големи проучвания, включващи над 7000 пациенти със сърдечна недостатъчност, дългосрочното лечение с тези лекарства води до 23% намаление на риска от смърт, с най-силно изразен ефект в началото на терапията: през първите 90 дни от приема на лекарството (44% намаляване на риска).

Успехът на лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност с АСЕ инхибитори до голяма степен зависи от назначаването на правилния режим на лекарството, рационалната дозировка, като се отчита естеството на лекарствените взаимодействия и противопоказанията.

Важно е да следвате препоръките за започване на терапия с най-ниски дози и след това да ги титрирате до целевите стойности..

В някои случаи инхибиторите може да не доведат до намаляване на клиничните прояви на сърдечна недостатъчност, но това не трябва да е причина за прекратяване на терапията, тъй като при продължителна употреба те засягат механизми, които не са пряко свързани със симптомите.

Използването на АСЕ-инхибитори при пациенти с коронарна болест на артерията е свързано с тяхната способност да причиняват ангиодилатация, както и чрез ефекта върху ендотелната функция (потискат пролиферативните процеси в ендотела на кръвоносните съдове и миокарда). Използването на АСЕ инхибитори има ефект на две нива - незабавен, поради блокадата на циркулиращите неврохормони, и забавен, което е свързано с постепенна блокада на локалните тъканни неврохормони. За да се гарантира непрекъснатостта на ефекта, се използват лекарства с дълъг, за предпочитане ежедневен, ефект..

Що се отнася до острите коронарни синдроми, най-добрите резултати са получени при проучвания за забавеното (не по-рано от 3 дни от началото) приложение на АСЕ инхибитори при пациенти с явна или асимптоматична дисфункция на LV (SAVE, TRACE и AIRE). Назначаването на АСЕ инхибитор по време на остър миокарден инфаркт с последващо приложение в продължение на няколко години може да намали общата смъртност средно с 23-25%, рискът от повторен инфаркт на миокарда с 16% и хоспитализация поради сърдечна недостатъчност с 27%.

АСЕ инхибитори (АСЕ инхибитори): механизъм на действие, показания, списък и избор на лекарства

© Автор: А. Олеся Валериевна, доктор по медицина, практикуващ, преподавател в медицински университет, специално за VesselInfo.ru (за авторите)

АСЕ инхибиторите (АСЕ инхибитори, ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори, английски - АСЕ) представляват голяма група фармакологични агенти, използвани при сърдечно-съдова патология, по-специално артериална хипертония. Днес те са както най-популярните, така и най-достъпните лекарства за хипертония..

Списъкът на АСЕ инхибиторите е изключително широк. Те се различават по химична структура и имена, но принципът на действие за тях е един и същ - ензимна блокада, с помощта на която се образува активен ангиотензин, който причинява персистираща хипертония.

Спектърът на АСЕ инхибиторите не се ограничава до сърцето и кръвоносните съдове. Те влияят положително върху функционирането на бъбреците, подобряват липидния и въглехидратния метаболизъм, поради което успешно се използват от диабетици, възрастни хора със съпътстващи лезии на други вътрешни органи.

За лечение на артериална хипертония АСЕ инхибиторите се предписват като монотерапия, тоест поддържането на налягане се постига чрез приемане на едно лекарство или като комбинация с лекарства от други фармакологични групи. Някои АСЕ инхибитори са незабавно комбинирани лекарства (с диуретици, калциеви антагонисти). Този подход улеснява приемането на лекарства за пациента..

Съвременните АСЕ инхибитори не само се комбинират перфектно с лекарства от други групи, което е особено важно за възрастни пациенти с комбинирана патология на вътрешните органи, но имат и редица положителни ефекти - нефропротекция, подобрено кръвообращение в коронарните артерии, нормализиране на метаболитните процеси, така че те могат да бъдат считани за лидери в процеса лечение на хипертония.

Фармакологично действие на АСЕ инхибитори

АСЕ инхибиторите блокират действието на ангиотензин-конвертиращия ензим, необходим за превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II. Последният допринася за вазоспазъм, поради което се увеличава общото периферно съпротивление, както и производството на алдостерон от надбъбречните жлези, което причинява задържане на натрий и течност. В резултат на тези промени кръвното налягане се повишава..

Ангиотензин-конвертиращият ензим обикновено се намира в кръвната плазма и в тъканите. Плазменият ензим причинява бързи съдови реакции, например, при стрес и тъканите са отговорни за дългосрочните ефекти. Анти-блокиращите лекарства трябва да инактивират и двете фракции на ензима, тоест способността им да проникват в тъканите, разтваряйки се в мазнини, ще бъде важна характеристика. Ефективността на лекарството в крайна сметка зависи от разтворимостта..

При липса на ангиотензин-конвертиращ ензим пътят на образуване на ангиотензин II не започва и налягането не се увеличава. В допълнение, АСЕ инхибиторите спират разграждането на брадикинин, което е необходимо за вазодилатация и намаляване на налягането..

Дългосрочната употреба на АСЕ-инхибитори допринася за:

  • Намалете общото периферно съпротивление на съдовите стени;
  • Намаляване на натоварването върху сърдечния мускул;
  • Намаляване на кръвното налягане;
  • Подобряване на притока на кръв в коронарните, мозъчните артерии, кръвоносните съдове на бъбреците и мускулите;
  • Намаляване на вероятността от развитие на аритмии.

Механизмът на действие на АСЕ инхибиторите включва защитен ефект срещу миокарда. Така че, те предотвратяват появата на хипертрофия на сърдечния мускул, и ако той вече е там, тогава системната употреба на тези лекарства допринася за обратното му развитие с намаляване на дебелината на миокарда. Те също така предотвратяват пренатягането на сърдечните камери (дилатация), което е в основата на сърдечната недостатъчност, и прогресията на фиброзата, съпътстваща хипертрофия и исхемия на сърдечния мускул.

ACE механизъм на действие при хронична сърдечна недостатъчност

Оказвайки благоприятен ефект върху съдовите стени, АСЕ инхибиторите инхибират възпроизводството и увеличават размера на мускулните клетки на артериите и артериолите, предотвратявайки спазъм и органично стесняване на лумените им при продължителна хипертония. Важно свойство на тези лекарства може да се счита за увеличаване на образуването на азотен оксид, който издържа на атеросклеротичните отлагания.

АСЕ инхибиторите подобряват много скорости на метаболизма. Те улесняват свързването на инсулина с рецепторите в тъканите, нормализират захарния метаболизъм, повишават концентрацията на калий, необходима за правилното функциониране на мускулните клетки и насърчават отделянето на натрий и течност, излишъкът от които провокира повишаване на кръвното налягане.

Най-важната характеристика на всяко антихипертензивно лекарство е неговият ефект върху бъбреците, тъй като приблизително една пета от пациентите с хипертония умират в крайна сметка от недостатъчност, свързана с артериолосклероза на фона на хипертонията. При симптоматична бъбречна хипертония, от друга страна, пациентите вече имат някаква форма на бъбречно заболяване..

АСЕ инхибиторите имат неоспоримо предимство - те по-добре от всяко друго средство предпазват бъбреците от вредното въздействие на високото кръвно налягане. Това обстоятелство беше причината за широкото им разпространение за лечение на първична и симптоматична хипертония..

Видео: основна АСЕ фармакология

Показания и противопоказания за АСЕ инхибитори

АСЕ инхибиторите се използват в клиничната практика от тридесет години; в постсъветското пространство те бързо се разпространяват в началото на 2000-те години, заемайки силна водеща позиция сред другите антихипертензивни лекарства. Основната причина за тяхното назначаване е артериалната хипертония, а едно от значителните предимства е ефективното намаляване на вероятността от усложнения от страна на сърдечно-съдовата система.

Основните показания за използването на АСЕ инхибитори са:

  1. Есенциална хипертония;
  2. Симптоматична хипертония;
  3. Комбинацията от хипертония със захарен диабет и диабетна нефросклероза;
  4. Бъбречна патология с високо налягане;
  5. Хипертония с застойна сърдечна недостатъчност;
  6. Сърдечна недостатъчност с намалено изхвърляне от лявата камера;
  7. Систолна дисфункция на лявата камера, без да се вземат предвид показателите за налягане и наличието или отсъствието на клиника на сърдечните аномалии;
  8. Остър инфаркт на миокарда след стабилизиране на налягането или състояние след инфаркт, когато фракцията на изтласкване на лявата камера е по-малка от 40% или има признаци на систолна дисфункция поради сърдечен удар;
  9. Състояние след удар с високо налягане.

Дългосрочната употреба на АСЕ-инхибитори значително намалява риска от мозъчно-съдови усложнения (инсулти), сърдечен удар, сърдечна недостатъчност и захарен диабет, което ги отличава от калциевите антагонисти или диуретици.

За дългосрочна употреба като монотерапия вместо бета-блокери и диуретици, АСЕ инхибиторите се препоръчват за следните групи пациенти:

  • Онези, при които бета-блокерите и диуретиците причиняват тежки нежелани реакции, не се толерират или са неефективни;
  • Лица, предразположени към диабет;
  • Пациенти, които вече са диагностицирани с диабет тип II.

Като единствено предписано лекарство, АСЕ инхибиторът е ефективен при I-II стадий на хипертония и при повечето млади пациенти. Ефективността на монотерапията обаче е около 50%, така че в някои случаи се налага допълнителен прием на бета-блокер, калциев антагонист или диуретик. Комбинираната терапия е показана в стадий III на патологията, при пациенти със съпътстващи заболявания и в напреднала възраст.

Преди да предпише лекарство от групата на АСЕ-инхибиторите, лекарят ще проведе подробно проучване, за да изключи заболявания или състояния, които могат да се превърнат в пречка за приемането на тези лекарства. При тяхно отсъствие лекарството се избира, че пациентът трябва да бъде най-ефективен въз основа на характеристиките на метаболизма му и пътя на отделяне (през черния дроб или бъбреците).

Дозировката на АСЕ инхибиторите се избира индивидуално, експериментално. Първо се предписва минималното количество, след това дозата се довежда до средната терапевтична. В началото на приложението и целия етап на коригиране на дозата трябва редовно да се измерва налягането - то не трябва да надвишава нормата или да стане твърде ниско в момента на максималния ефект на лекарството.

За да се избегнат големи колебания на налягането от хипотония до хипертония, лекарството се разпределя през целия ден, така че налягането да не "скочи" колкото е възможно повече. Понижението на налягането през периода на максимален ефект на лекарството може да надвиши нивото му в края на периода на действие на взетото хапче, но не повече от два пъти.

Експертите не препоръчват прием на максимална доза АСЕ-инхибитори, тъй като в този случай рискът от нежелани реакции се увеличава значително и поносимостта на терапията намалява. Ако средните дози са неефективни, по-добре е да добавите калциев антагонист или диуретик към лечението, като комбинирате схемата на лечение, но без да увеличавате дозата АСЕ инхибитори.

Както при всяко лекарство, има противопоказания за АСЕ-инхибитори. Тези лекарства не се препоръчват за употреба от бременни жени, тъй като може да има нарушен приток на кръв в бъбреците и нарушена функция, както и повишени нива на калий в кръвта. Не се изключва отрицателно въздействие върху развиващия се плод под формата на дефекти, аборти и вътрематочна смърт. Като се има предвид екскрецията на лекарства с кърма, когато те се използват по време на лактация, кърменето трябва да бъде спряно.

Сред противопоказанията са и:

  1. Индивидуална непоносимост към АСЕ инхибитори;
  2. Стеноза на двете бъбречни артерии или на една от тях с един бъбрек;
  3. Тежък стадий на бъбречна недостатъчност;
  4. Повишен калий от всякаква етиология;
  5. Детство;
  6. Систолично кръвно налягане под 100 mm.

Особено внимателно трябва да се внимава при пациенти с цироза на черния дроб, хепатит в активна фаза, атеросклероза на коронарните артерии, съдовете на краката. Поради нежелани лекарствени взаимодействия е по-добре да не приемате АСЕ инхибитори едновременно с индометацин, рифампицин, някои психотропни лекарства, алопуринол.

Въпреки добрата им поносимост, АСЕ инхибиторите все още могат да причинят нежелани реакции. Най-често пациентите, които ги приемат дълго време, отбелязват епизоди на хипотония, суха кашлица, алергични реакции, нарушения на бъбреците. Тези ефекти се наричат ​​специфични, а неспецифичните включват извращение на вкуса, храносмилането, кожен обрив. При кръвен тест е възможно да се открият анемия и левкопения.

Видео: опасна комбинация - АСЕ инхибитори и спиронолактон

Ангиотензин-конвертиращи ензимни групи инхибитори

Имената на лекарства за намаляване на кръвното налягане са широко известни на голям брой пациенти. Някой приема същото за дълго време, на някой е показана комбинирана терапия и някои пациенти са принудени да сменят един инхибитор на друг на етапа на избор на ефективно лекарство и доза за намаляване на налягането. АСЕ инхибиторите включват еналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл и др., Различаващи се във фармакологичната активност, продължителността на действие и метода на елиминиране от организма.

В зависимост от химическата структура се разграничават различни групи АСЕ инхибитори:

  • Препарати със сулфхидрилни групи (каптоприл, метиоприл);
  • Дикарбоксилат, съдържащи АСЕ инхибитори (лизиноприл, енам, рамиприл, периндоприл, трандолаприл);
  • АСЕ инхибитори с фосфонилна група (фозиноприл, церонаприл);
  • Препарати с група на гиброксама (идраприл).

Списъкът с лекарства непрекъснато се разширява, тъй като опитът се натрупва с употребата на отделни, а най-новите инструменти преминават през клинични изпитвания. Съвременните АСЕ инхибитори имат малък брой нежелани реакции и се понасят добре от по-голямата част от пациентите..

АСЕ инхибиторите могат да се екскретират от бъбреците, черния дроб, разтворими в мазнини или вода. Повечето от тях се превръщат в активни форми само след преминаване през храносмилателния тракт, но четири лекарства веднага представляват активното лекарствено вещество - каптоприл, лизиноприл, церонаприл, либензаприл.

Според характеристиките на метаболизма в организма, АСЕ инхибиторите са разделени на няколко класа:

  • I - мастноразтворим каптоприл и неговите аналози (алтиоприл);
  • II - липофилни АСЕ инхибитори, чийто първообраз е еналаприл (периндоприл, цилазаприл, моексиприл, фосиноприл, трансдолаприл);
  • III - хидрофилни лекарства (лизиноприл, церонаприл).

Лекарствата от втори клас могат да имат предимно чернодробна (трандолаприл), бъбречна (еналаприл, цилазаприл, периндоприл) пътища за екскреция или смесени (фосиноприл, рамиприл). Тази характеристика се взема предвид при предписването им на пациенти с нарушена функция на черния дроб и бъбреците, за да се изключи рискът от увреждане на тези органи и сериозни нежелани реакции.

АСЕ инхибиторите не са обичайни да се делят на поколения, но все пак условно това разделяне се случва. Най-новите лекарства практически не се различават по структура от „по-старите“ аналози, но честотата на приложение, достъпността до тъканите може да се различава към по-добро. В допълнение, усилията на фармаколозите са насочени към намаляване на вероятността от странични ефекти, а новите лекарства обикновено се понасят по-добре от пациентите..

Един от най-дълго използваните АСЕ инхибитори е еналаприл. Той няма продължителен ефект, така че пациентът е принуден да го приема няколко пъти на ден. В тази връзка много експерти го смятат за остарял. Въпреки това, еналаприл до ден днешен показва отличен терапевтичен ефект с минимум нежелани реакции, така че остава едно от най-предписаните лекарства в тази група..

АСЕ инхибиторите от последно поколение включват фозиноприл, квадроприл и зофеноприл.

Фозиноприл съдържа фосфонилова група и се екскретира по два начина - през бъбреците и черния дроб, което позволява да се предписва на пациенти с нарушена бъбречна функция, които АСЕ инхибитори от други групи могат да бъдат противопоказани.

Химичният състав на зофеноприл е близък до каптоприл, но има продължителен ефект - трябва да се приема веднъж дневно. Дългосрочният ефект дава предимство на зофеноприл пред останалите АСЕ инхибитори. В допълнение, това лекарство има антиоксидант и стабилизиращ ефект върху клетъчните мембрани, следователно, той перфектно предпазва сърцето и кръвоносните съдове от неблагоприятни ефекти..

Друго продължително лекарство е квадроприл (спираприл), който се понася добре от пациентите, подобрява сърдечната функция в случай на застойна сърдечна недостатъчност, намалява вероятността от усложнения и удължава живота.

Предимството на квадроприл се счита за равномерен хипотензивен ефект, който продължава през целия период между приема на таблетките поради дългия полуживот (до 40 часа). Тази функция практически елиминира вероятността от съдови катастрофи сутрин, когато действието на АСЕ-инхибитор с по-кратък полуживот приключва и пациентът все още не е приел следващата доза от лекарството. Освен това, ако пациентът забрави да вземе друго хапче, антихипертензивният ефект ще се запази до следващия ден, когато той все още помни за това.

Поради изразения защитен ефект върху сърцето и кръвоносните съдове, както и дългосрочния ефект, много експерти смятат зофеноприл за най-доброто за лечение на пациенти с комбинация от хипертония и сърдечна исхемия. Често тези заболявания са съпътстващи помежду си, а изолираната хипертония сама по себе си допринася за коронарна болест на сърцето и редица нейни усложнения, следователно въпросът за едновременното излагане на двете заболявания наведнъж е много актуален.

В допълнение към фосиноприл и зофеноприл, АСЕ инхибиторите от ново поколение включват също периндоприл, рамиприл и квинаприл. Основното им предимство е удължения ефект, който значително улеснява живота на пациента, тъй като за поддържане на нормално налягане е достатъчна само една доза от лекарството дневно. Също така си струва да се отбележи, че мащабните клинични проучвания са доказали своята положителна роля за увеличаване на продължителността на живота на пациенти с хипертония и коронарна болест на сърцето..

Ако е необходимо да назначи АСЕ инхибитор, лекарят има трудна задача да избере, тъй като има повече от дузина лекарства. Многобройни проучвания показват, че по-старите лекарства нямат значителни предимства пред последните и ефективността им е почти същата, така че специалистът трябва да разчита на конкретна клинична ситуация.

За продължителната терапия на хипертонията е подходящо някое от известните лекарства, с изключение на каптоприл, който и до днес се използва само за спиране на хипертонични кризи. Всички останали средства се предписват за продължителна употреба, в зависимост от съпътстващите заболявания:

  • При диабетна нефропатия - лизиноприл, периндоприл, фосиноприл, трандолаприл, рамиприл (в намалени дози поради по-бавна екскреция при пациенти с намалена бъбречна функция);
  • С чернодробна патология - еналаприл, лизиноприл, квинаприл;
  • При ретинопатия, мигрена, систолна дисфункция, както и за пушачи, лекарството по избор е лизиноприл;
  • При сърдечна недостатъчност и дисфункция на лявата камера - рамиприл, лизиноприл, трандолаприл, еналаприл;
  • При захарен диабет - периндоприл, лизиноприл в комбинация с диуретик (индапамид);
  • При коронарна болест на сърцето, включително в острия период на миокарден инфаркт, се предписват трандолаприл, зофеноприл, периндоприл..

По този начин няма голяма разлика кой точно АСЕ инхибитор ще избере лекарят за дългосрочно лечение на хипертония - по-старата или последната синтезирана. Между другото, в САЩ лизиноприл остава най-често предписваният - едно от първите лекарства, използвани за около 30 години..

По-важно е пациентът да разбере, че приемането на АСЕ-инхибитор трябва да е систематично и постоянно, дори за цял живот, а не в зависимост от числата на тонометъра. За да се поддържа налягането на нормално ниво, важно е да не пропускате следващото хапче и да не променяте дозировката или името на лекарството самостоятелно. Ако е необходимо, лекарят ще предпише допълнителни диуретици или калциеви антагонисти, но АСЕ инхибиторите не се отменят.

Видео: Урок за АСЕ инхибитори

Видео: АСЕ инхибитори в програмата „Живейте здравословно“

Важно Е Да Се Знае От Дистония

  • Хипертония
    Валериан за сърцето
    Валериановото растение има благоприятен ефект върху сърцето, разширява кръвоносните съдове, намалява стреса, тъй като успокоителното средство облекчава стреса, стреса върху сърцето. За да подобрите работата на сърцето в статията, няколко рецепти с валериана.
  • Хипертония
    Приапизъм: симптоми и лечение
    Когато става въпрос за здравето на мъжете, проблемите с ерекцията и импотентността най-често се подразбират. Но има обратни състояния, когато пенисът е във възбудено състояние за дълго време.
  • Исхемия
    Проблеми с увеличаването на тромбоцитите в кръвта
    Тромбоцитите са повишени при възрастен, което е, което посетителите на поликлиниката, получили резултатите от кръвен тест, шепнат. Ако имат някаква представа за хемоглобина или левкоцитите, тогава просто са чули нещо за тромбоцитите.

За Нас

Повишено и намалено количество йонизиран калций причинява и методи на лечениеПри провеждане на биохимичен кръвен тест се проверява и количеството йонизиран калций, което показва нивото на микроелемент, несвързан с протеини.