Носните кръвоизливи са

Кървене - кървене на кръв от кръвоносен съд в нарушение на целостта или пропускливостта на стената му.

Кървенето от носа (епистаксис) са най-честите видове кървене, открити в практиката на всеки лекар. Според литературата в 85% от случаите кървенето в носа е симптом на общо соматично заболяване и само 15% могат да бъдат причинени от заболявания на носната кухина и околоносни синуси.

В зависимост от причините за кървене, разграничете травматичните (основно локални) и симптоматичните (както общи, така и локални) кръвотечения от носа.

Травматичното кървене се появява след различни битови наранявания, хирургични интервенции в носната кухина и огнестрелни рани. Нараняването на лигавицата може да бъде леко, причинявайки еднократно малко кръвотечение и значително, придружено от увреждане на етмоидния лабиринт, което може да причини прекомерно опасно за живота множество кръвотечение от носа. Кървенето може да възникне, когато пръстът отстрани коричките от предните долни участъци на носната преграда, където има гъсто плисирана съдова мрежа (място на Kisselbach). На фона на атрофични процеси или след септопластика често се появяват перфорации на носната преграда, които също могат да бъдат източник на кървене..

Симптоматичното кървене е признак на всяко соматично заболяване. Най-често срещаните от тях са сърдечно-съдови заболявания (артериална хипертония, атеросклероза), бъбречни заболявания (нефросклероза, бъбречна хипертония), заболявания на кръвоносната система и промени в съдовата стена: хемофилия, хеморагична тромбастения, болест на Верлхоф, хеморагичен васкулит, хеморагичен синдром на осиленгектазия Rendezvous; заболявания на хематопоетичните органи (левкемия, ретикулоза, хемоцитобластоза и др.). За да се установи диагноза продължително кървене с неясна етиология, се извършват допълнителни изследвания, като биопсия от областта на кървене, коагулограма, тромбоеластограма и др..

Симптоматичното кървене включва и кръвоизливи, причинени от тумори и възпалителни процеси на носната кухина и параназалните синуси: доброкачествени тумори (ангиом, папилома), злокачествени тумори (рак, саркома), юношеска назофарингеална ангиофиброма, както и сифилитична, туберкулозна или други язви..

При възникване на кървене от носа може да играе роля

и други различни фактори: хипо- и витаминен дефицит (особено витамин дефицит С), ниско атмосферно налягане, високи физически натоварвания, прегряване на тялото и др. Има и порочни (вместо липсваща менструация), кървене (придружаващи менструация) кървене.

Клиника. С кръвотечения от носа е очевидно:
скарлатна непенеща кръв от вестибула на носната кухина или
капе кръв на гърба на фаринкса при преобръщане
скалпа, докато кръвта от долните дихателни пътища
пяна по един или друг начин, оттокът му не се определя от
задната стена на фаринкса. С предна риноскопия, понякога уд
идентифицира мястото на кървене, обикновено пред
трети от преградата на носа, ако източникът на кървене
разположени в дълбоките участъци на носната кухина, след това го определете
не успее.,

Епистаксисът може да се появи неочаквано, при някои пациенти има продромални явления - главоболие, шум в ушите, сърбеж, гъделичкане в носа. Леките, умерени и тежки (тежки) кръвотечения от носа се отличават по количеството загубена кръв..

Леко кървене, като правило, се случва от мястото Kiss-Selbach; няколко милилитра кръв се отделят на капки за кратко време. Такова кървене често спира самостоятелно или след притискане на крилото на носа към септума.

Умерените кръвотечения от носа се характеризират с по-обилна загуба на кръв, но не надвишаваща 200 ml при възрастен. В този случай хемодинамичните промени обикновено са в рамките на физиологичната норма.

При тежки кръвотечения от носа обемът на загубената кръв надвишава 200 ml, понякога достигайки 1 литър или повече. Такова кървене е непосредствена заплаха за живота на пациента..

Най-често изразените кръвотечения от носа се появяват по време на тежки наранявания по лицето, когато клоните на сфеноидно-палатинната или етмоидната артерии са повредени, които се отклоняват съответно от максиларната артерия (външен басейн) и офталмологичната артерия (вътрешен каротиден басейн). Една от особеностите на посттравматичното кървене е тяхната склонност да се повтаря след няколко дни или дори седмици. Голяма загуба на кръв по време на такова кървене причинява спад на кръвното налягане, повишена сърдечна честота, слабост, психични разстройства, паника, което се обяснява с хипоксия на мозъка. Клиничните указания за определяне на реакцията на организма към загуба на кръв (косвено обема на загубата на кръв) са оплакванията на пациента, естеството на кожата

лица, кръвно налягане, пулс, кръвна картина. С лека и умерена загуба на кръв (до 200 мл) всички показатели остават, като правило, нормални. Еднократна загуба на кръв от около 500 ml може да бъде придружена от малки отклонения при възрастен (опасно за дете): бланширане на кожата на лицето, повишена сърдечна честота (80-90 удара / мин), понижаване на кръвното налягане (PO / 70 mmHg) с нормотония, при кръвни тестове броят на хематокритите, който бързо и точно реагира на загубата на кръв, може безопасно да намалее (30–35), количеството на хемоглобина за 1-2 дни остава нормално, след което може леко да намалее или няма да се появят промени. Повтарящата се умерена или дори малка загуба на кръв за дълъг период от време (седмици) причинява изчерпване на хематопоетичната система, появяват се отклонения от нормата на основните показатели. Масивното силно едновременно кървене може да доведе до смъртта на пациента, тъй като компенсаторните механизми нямат време за възстановяване на нарушаването на жизнените функции и на първо място вътресъдовото налягане. Използването на някои терапевтични терапевтични методи зависи от тежестта на състоянието на пациента и прогнозираната картина на развитието на заболяването.

Лечение. Тактиката на лекаря зависи от причината за кървенето, неговата интензивност, продължителност и успех на предприетите мерки и е насочена към: 1) спиране на съществуващото кървене и 2) предотвратяване на рецидиви.

При незначителни кръвоизливи от предната част на носа, прост и доста ефективен начин за спиране на кървенето е въвеждане на памучна топка или марля, навлажнена с 3% водороден прекис в предната част на кървящата половина на носа. Крилото на носа се притиска с пръст, пациентът получава седнало положение, без да премества главата, а върху носа се прилага леден мехур.

При многократно кървене от предната част на носа можете да инфилтрирате областта на кървене с 1% разтвор на новокаин с допълнителна каутеризация на тази област с 40-50% разтвор на сребърен нитрат (лапис) или трихлороцетна киселина. Сребърен нитрат също може да бъде под формата на кристали, в такива случаи се споява към върха на сондата, загрята в пламъка на алкохолна лампа под формата на „перла“ и под контрола на зрението каутеризира мястото на кървене. При идентифициране на конкретен съд, който е източник на кървене, са ефективни методи за електрокоагулация на съд под контрола на ендоскоп.

При повтарящи се кръвоизливи от мястото на Киселбах, ефективен метод за спирането им е отлепването

Фиг. 2.17. Преден назален тампон.

лигавицата в тази област между двата разреза е перихондриум, последван от тампонада.

При умерено кървене горните методи обикновено са неефективни, в такива случаи трябва да се извърши предна тампонада на кървящата половина на носа. В момента този метод се използва най-често, той е ефективен метод за спиране на кръвотеченията в носа. За предпочитане, с цел анестезия 2-3 пъти, носната лигавица се смазва с анестетик за приложение (5% разтвор на кокаин, 2% разтвор на дикаин, 10% разтвор на лидокаин, 10% разтвор на дифенхидрамин и др.). Има различни начини за предна тампонада - според Микулич, Волчек, Лихачев. Широкоприет е методът на контура според Микулич, който се произвежда с марлева турунда с дължина 60–70 см и ширина 1–1,5 см, колянови щипци и хемостатична паста или с помощта на турунда, напоена с безразличен мехлем (левомеколева, вазелин и др.), Тампонирането се извършва чрез привързване на турундата към дъното на носа от входа й в хоана (фиг. 2.17). За да направите това, турундата се хваща с колянови щипци, на 6-7 см назад от края й, и се въвежда по долната част на носа към хоаните, притискайки примката на турунда до дъното на носа, след това по подобен начин се въвежда нов контур от турунда над първия и т.н. Така целият тампон се поставя в носната кухина под формата на акордеон отдолу нагоре, докато напълно запълни съответната половина на носа.

Понякога, когато след тампонада на едната половина на носа кървенето продължава от другата, е необходимо да се тампонират и двете половини на носа. Предният тампон се отстранява 2-3 дни след предварително накисване с 3% разтвор на водороден пероксид. Въпреки това, в случаите, когато кървенето е било тежко или е възобновено след отстраняването на турунда, по-добре е тампонът да не се отстранява в продължение на 6-7 дни, ежедневно да го импрегнирате с разтвор на пеницилин, аминокапронова киселина и др..

ОТ

В допълнение към марля turunda, предварително подготвен и стерилизиран тампон, състоящ се от пръст от гумена ръкавица, в която е поставена пяна от каучукова тъкан, се използва и за предния назален тампон. Един или повече от тези еластични тампони се вкарват в кървящата половина на носа, запълвайки плътно носната кухина. По правило подобна тампонада е доста ефективна и в същото време по-щадяща от тампонада с марля turunda.

При силно кървене или неефективност на предната тампонада е показана задната тампонада. В същото време е необходимо да се определи кръвната група, Rh фактор и да се започне преливане на едногрупова кръв с хемостатична цел, но не повече от 150-200 ml (или кръвни заместители, прясно замразена плазма, аминокапронова киселина и др.). За задната тампонада (фиг. 2.18) предварително се подготвят и стерилизират специални тампони: марлята се сгъва на няколко слоя, така че да се получи тампон под формата на бала с размери около 3х3х2 см, превързан с две дълги (20 см) копринени нишки, кръстосано, едно нишката след лигиране се нарязва и се оставят три. Беше отбелязано, че оптималният размер на тампона за всеки пациент е индивидуален и трябва да съответства на размера на дисталните фаланги на палците, сгънати заедно.

Задната тампонада започва с въвеждането на тънък гумен катетър през кървящата половина на носа, катетърът се извършва до края през носоглътката до средната част на фаринкса. Тук катетърът се хваща с щипци или пинсети на Hartmann и се извежда през устната кухина. Две струни от тампона са вързани към края на катетъра, който се отстранява през устата, а катетърът се изтегля от носния край заедно с прикрепените към него струни, като влачи тампона през устата в носоглътката. В този случай е необходимо с показалеца на дясната ръка, застанал отдясно на пациента, да задържите тампона над мекото небце и здраво да го притиснете към съответния хоан. Двете нишки, извадени през носа, са плътно издърпани, след това се произвежда предната тампонада на същата половина на носа и нишките се връзват във вестибюла на носната кухина над марлевия валяк. Краят на третата нишка, оставена в устата, е предназначен за отстраняване на тампона, укрепва се с лепяща лента по бузата или се отрязва точно под нивото на мекото небце (в този случай тампонът се отстранява с помощта на скобата на Кохер). В особено тежки случаи вторият хоан е тампониран по същия начин или се прави 2 пъти по-голям тампон и целият назофаринкс е блокиран.

Задният тампон от назофаринкса се отстранява на 3-4-ия ден, а с възобновяване на кървенето - на 7-8-ия ден. Трябва да се има предвид, че при задна тампонада, дренаж от слуховите тръби се нарушава параназалните синуси и при наличие на гнилна микрофлора, която се появява още в първите дни след

Фиг. 2.18. Заден тампон за нос. a, b, c - етапи на операцията.

могат да се появят тампонади, остър среден отит, синузит. Ето защо е препоръчително да накиснете тампон от носоглътката с разтвор на антибиотици, а след тампонада да предпишете антибактериални лекарства и ежедневно да вливате турунди с антибиотични разтвори.

Брудното кървене от съдовете на етмоидалния лабиринт и клоните на сфеноидно-палатинната артерия по време на тяхната идентификация може надеждно да бъде спряно с помощта на ендоскопския метод и биполярния коагулатор.

Ефективен хирургичен метод за спиране на тежки кръвоизливи от носа е трансмаксиларна операция върху етмоидния лабиринт, при която етмоидните клетки се унищожават с приближаването през максиларния синус. Тази операция завършва с тампонада на областта на етмоидния синус, където по правило се открива мястото на кървене и носната кухина през максиларния синус (най-често турунда, напоена с йодоформ), като края на тампона се отстранява в долния носов канал чрез контрацепция.

Като се има предвид, че основният източник на кървене от носа обикновено са съдове от външния каротиден басейн

Фиг. 2.19. Външно каротидно лигиране.

артериите с неефективността на други мерки превръзват външната каротидна артерия не само от засегнатата страна, но и от противоположната страна, тъй като има развити анастомози на дясната и лявата половина на носа. Двустранното лигиране на тези съдове усложнения, като правило, не причинява.

Класическият подход към външната каротидна артерия се осъществява чрез разрязване по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, като се започне от нивото на ъгъла на долната челюст, дължина 8-10 см (фиг. 2.19). За това пациентът е положен на гърба си, под врата му се поставя валяк, главата му е обърната към здравата страна. Кожата, подкожната мастна тъкан, подкожният мускул на шията (платизма), фасцията се разчленяват на слоеве и мускулната тъкан се отстранява настрана. Външната югуларна вена, разположена в горната част на раната под подкожния мускул на шията, се изтласква настрани или се превързва и се кръстосва. Под вътрешната плоча на влагалището на стерноклеидомастоидния мускул може да се палпира пулсация на нервно-съдовия сноп. След дисекция на вагиналната стена на мускула, последният се закача отстрани и задната стена на влагалището на мускула се дисектира. Непосредствено под него е невро-съдовият сноп. Отвън има вътрешна югуларна вена, отвътре и отпред - общата каротидна артерия, зад или между тях - вагусния нерв. Твърдо изолирайте багажника на общата, а след това и външната каротидна артерия.

За да се разграничи външната каротидна артерия от вътрешната, е необходимо да се помни, че вътрешната каротидна артерия на шията няма клони, докато горната щитовидна и езикова артерия се отклонява от външната каротидна, веднага от бифуркацията на общата каротидна артерия..

Външната каротидна артерия е превързана между две лигатури над мястото на изхвърляне на горната щитовидна артерия. Преди да превържете външната каротидна артерия, трябва да се уверите, че тя е правилно определена - с компресия пулсацията на лицевите и повърхностните темпорални артерии трябва да спре.

При тежки кръвотечения от носа, причинени от увреждане на големи съдове, се извършва ангиография и се извършва емболизация на кървящ съд вътре в черепа под контрола на електронно-оптичен преобразувател. Сериозно усложнение на тази операция може да бъде кървене на значителни области на мозъка и в резултат на това парализа.

В допълнение към описаните методи за спиране на кръвотечението от носа е необходимо да се проведе обща и локална хемостатична и симптоматична терапия.

За повишаване на коагулативността на кръвта се прилагат витамини или инжектиране витамини К (Vikasol), С, Р, рутин, разтвор на аминокапронова киселина, калциев глюконат, дицинон (етам-зилат), андроксон, паадба и др. Преливане на кръв и нейните компоненти (100-150 мл), антихипертензивна терапия, седативи имат ефективен хемостатичен ефект..

Кръвопреливането трябва да се лекува изключително внимателно поради възможността за заразяване на пациента с тежки инфекции като хепатит, ХИВ и др..

Епистаксис: причини, симптоми, методи на лечение

Епистаксис - често срещано заболяване на УНГ органи, което представлява изтичането на кръв от съдовете на носа в резултат на нараняване, локално заболяване или на фона на болестта на организма.

Гаджиев Камран Рафикович

Актуализирано 08.07.2019 12:20

Какво е кръвотечение от носа?

Епистаксисът е често срещано заболяване на УНГ органи, което представлява изтичането на кръв от съдовете на носа в резултат на травма, локално заболяване или на фона на заболяване на тялото. Смята се за остра патология и изисква спешна медицинска помощ. Липсата на медицинска помощ води до влошаване на състоянието на човек, дори фатално. Следователно, подценяването на това състояние и считането за краткотрайно неразположение е често срещана грешка на пациентите. В историята е известен фактът, когато водачът на племената хуни - Атила, не е превзел Римската империя, след като е умрял от кървене от носа в Западна Европа.

Причини за кървене от носа

За да разберете причините за кървенето, трябва да знаете анатомичната структура на носа и неговата функция. Носът и носната кухина принадлежат към горната дихателна система. Когато поемаме дъх, въздухът в носа се изчиства, затопля и овлажнява. Вазомоторната функция се изпълнява от обширната васкулатура, разположена в нея. Когато студен и сух въздух навлиза в носа, съдовете се разширяват, стават пълнокръвни, поради което лигавицата се сгъстява и преминава по-малко въздух, за да има време да я затопли и овлажни. Противоположни процеси възникват, когато навлиза топъл овлажнен въздух.

Съдовете в носната кухина произхождат от системата на външните и вътрешните каротидни артерии. Те са отговорни за кръвоснабдяването на предната носна преграда. Слабата точка на съдовата система на носа са анастомози - съединението на капилярите от системите на външните и вътрешните каротидни артерии. В носната кухина има две такива места и двете са разположени в областта на носната преграда. В предните участъци това е съдов сноп от Киселбах (LocusKisselbahi), в задните отдели това е Woodruff Beam (plexusWoodruff). Съдовете в областта на анастомозите имат тънка стена, покрита отгоре с тънка лигавица на носната кухина. Следователно леките наранявания, повишеното налягане, сухият студен въздух причиняват увреждане на тези съдове.

Честа причина за кървене от носа е нараняването. Такова кървене се нарича посттравматично. Но, освен травматични, има и ятрогенни причини. Те са кървене от носа след операции, манипулации в носната кухина (пункция, катетеризация), поставяне на назогастрални или назотрахеални сонди по време на анестезия или промиване на стомаха, ендоскопско изследване на носната кухина.

Извита носна преграда, аденоидна растителност, аневризми на съдовете на носната кухина, онкологичен процес или неоплазма в носа са рискови фактори.

Заболяванията на вътрешните органи, заболявания на сърдечно-съдовата система също могат да причинят кървене от носа. Най-често се среща при пациенти с хипертония с повишено налягане. В случай на неправилно подбрана терапия и неспазване на пациента с препоръките на лекаря за стабилизиране на налягането, възникват скокове, които водят до съдови увреждания.

Има чести случаи на кървене от носа при пациенти, приемащи антикоагуланти (лекарства, които намаляват коагулацията на кръвта).

Разкъсване на лигавицата на капилярите може да възникне и при:

  • настинки;
  • приемане на наркотични лекарства;
  • честа употреба на вазоконстрикторни лекарства;
  • да сте в сух и студен климат;
  • прегряване на тялото (слънчев удар);
  • с недостиг на витамин (дефицит на витамин С);
  • със злоупотреба с алкохол;
  • бързо гмуркане или изкачване на планина.

Симптоми и класификация на кървенето от носа

Признаците за назално кървене са изтичане на кръв от ноздрите навън или по протежение на гърба на гърлото през носоглътката. Кървенето може да бъде отзад или отпред. Предното кървене засяга капилярния сплит на Kisselbach, а задното кървене идва от големи съдове и представлява голяма опасност за пациента.

Основната опасност за живота е количеството загубена кръв. Обикновено здравият човек има около 4-5 литра кръв в тялото си. При кратко кървене обемът на загубата на кръв е до 100 мл. Такъв обем на загуба на кръв не влияе значително на здравето, но в зависимост от типа нервна система може да се прояви с емоционално вълнение или припадък с вегетативно-съдова дистония.

Но ако обемът на загубата на кръв е повече от 400-500 мл, тогава пациентът има слабост, виене на свят, шум в ушите, трептящи звезди пред очите му, човекът става блед, пулсът се ускорява и кръвното налягане се повишава компенсаторно.

Ако кръвта продължава да тече и обемът на загубената кръв е до 2-3 литра, тогава пациентът има признаци на хеморагичен шок. Става трудно да се установи контакт с пациента, задухът се увеличава, кожата става бледа, крайниците стават студени, ръцете, краката, устните стават сини. Кръвното налягане намалява, пулсът практически не се усеща. Пациентът може да отмине.

Първа помощ при кървене от носа

  • Обадете се на линейка или отидете на УНГ лекар в най-близката клиника.
  • Осигурете на пациента седнало положение. Хвърлянето на главата назад или лягането е нежелателно. По-добре да заемете изправено положение, като поставите под брадичката, за да определите количеството загубена кръв.
  • Ако пациентът страда от хипертония, измервайте кръвното налягане и приемайте предписани от Вашия лекар лекарства за понижаване на кръвното налягане.
  • Нанесете студено на носа и нанесете студена кърпа на яката.
  • Навлажнете памука с 3% водороден пероксид и поставете на прага на носа.
  • Притиснете крилото на носа към преградата за 10-15 минути.

Методи за спиране на кървенето от носа

Древен, но ефективен метод е предна носна тампонада. С тампонада лекарят използва марля турунда, напоена с лекарства. Използвайки носно огледало и пинсети, лекарят установява обиколки по слой в носната кухина от вестибюла на носа до назофаринкса и от долната до горната част. Този метод е ефективен, но има отрицателни аспекти. Монтажът на Turunda отнема от 2-3 минути до 10-15 минути. Процедурата е доста болезнена и трудна за понасяне на пациентите. Затова за предната тампонада се използват хемостатични тампони на Merocell. Тези тампони са с малка дебелина, така че се монтират с минимален дискомфорт в носната кухина. След монтажа тампоните се навлажняват с физиологичен разтвор, под въздействието на който те набъбват и запълват носната кухина.

При задни кръвоизливи от носа, когато източникът на кървене е в задните участъци на носната кухина и големите съдове кървят, е показано инсталирането на заден тампон. Особеността на този метод е, че през носа се вкарва специален проводник, който се отстранява през устата. Към края на проводника се връзва тампон, навлажнен с хемостатичен препарат. Проводникът се издърпва от носа и тампонът се вкарва над мекото небце в носоглътката, а след това в носната кухина. Отрицателната страна на метода е дискомфорт за пациента и техническата трудност при провеждането му в емоционално възбудено състояние.

Ефективен метод за справяне със задни и предни кръвотечения от носа, независимо от местоположението, е катетърът Epistop. Катетър е тръба, състояща се от система от три цилиндъра. След инсталиране на катетера в носа, с помощта на топла вода, задната балон се надува и свива съдовете на задната локализация. Тогава балонът със средна локализация се надува, прищипвайки съдовете в областта на носната конча и средната преграда на носа. И в края предният балон се разширява, компресирайки съдовете в района на локуса Киселбачи. Предимствата на този метод са, че инсталирането на такъв катетър отнема 1-3 минути и процедурата е по-малко болезнена за пациента..

Хирургични техники за спиране на кръвотечения от носа

В специализирани институции и клиники с неефективността на спиране на задното кръвотечение с помощта на запушване прибягват до ангиография (рентгеново изследване на кръвоносните съдове) и съдова емболизация (спиране на притока на кръв през съда) на носната кухина под контрола на електронно-оптичен преобразувател. Тези методи се използват в случаите, когато лекарят не е в състояние да идентифицира локализацията на кървенето. Причината за това често е кървене от дълбоките части на носната кухина.

С предните кръвотечения от носа източникът на кървене се локализира в района на Локус в Киселбах. И ако лекарят разкри съдове за кървене, тогава тактиката за спиране на кървенето забележимо се различава от изброените методи.

Електрокоагулация

Почти във всички случаи в УНГ практиката се използва електрокоагулация за спиране на кървенето от Локус Киселбачи. След предварителна локална анестезия кръвоносните съдове се изгарят с електрокоагулатор или апарат Surgitron. В нашата клиника подобна процедура се провежда под контрола на ендоскоп. Това ви позволява да направите добър подробен преглед на носната кухина, да идентифицирате повредени съдове и да ги каутеризирате, като сведете до минимум риска от рецидив. Но електрокоагулацията има противопоказания. Абсолютно противопоказание ще бъде изкуствен пейсмейкър - „пейсмейкър“. Електрокоагулацията в този случай може да деактивира „пейсмейкъра“ и да доведе до нежелани последици за пациента до сърдечен арест.

Съществуват алтернативни методи за спиране на кръвотечения от носа. Като например овкусяване на кървящи съдове със съдържащи сребро лекарства или унищожаване на съдове в локуса на Киселбачи с остра лъжица, наречена „абразио“.

Често причината за кървенето е извита носна преграда. Образувайки остри издатини, извита преграда уврежда носната лигавица, като по този начин стимулира постоянно кървене. В този случай на пациента се показва операция. От локално отстраняване на извитата част на носната преграда (кристотомия) до пълната корекция на носната преграда (септопластика).

Рехабилитационният период след хирургичния метод

Спирането на кървенето от носа е вид хирургическа интервенция, която изисква ежедневно наблюдение на УНГ лекар и следоперативна рехабилитация. Пациентите, които са поставили назални тампони или хемостатични гъби, получават хемостатична терапия след спиране на кървенето. Ако е необходимо, те преливат компонентите на загубената кръв и провеждат терапия, насочена към понижаване на кръвното налягане. Средно пациентът е с тампон в носа за 3-7 дни. След това тампоните се отстраняват внимателно и пациентът е под ежедневен лекарски контрол в продължение на няколко дни. В рехабилитационния период е важно да продължите да приемате лекарства, които укрепват кръвоносните съдове, които ускоряват заздравяването и овлажняват носната лигавица.

Могат ли да се избегнат честите кръвотечения от носа?

Има външни и вътрешни фактори, които провокират кървене от носа. Следователно, за да се предотврати това, тези фактори трябва да се избягват или да се предприемат мерки за лечение на провокативни заболявания..

  • честа употреба на вазоконстрикторни лекарства,
  • сух, студен или замърсен въздух.
  • артериална хипертония,
  • извита носна преграда,
  • неоплазми на носната кухина.

заключение

Епистаксисът е животозастрашаващо състояние, чиято тежест не може да бъде подценена. Ако имате кървене от носа при вас или тези около вас, незабавно трябва да потърсите специализирана медицинска помощ. Съществуват различни методи за спиране на кръвотечения от носа, които ще се използват от лекар в зависимост от клиничната картина на заболяването. За да се избегне появата на кръвотечение от носа, трябва да се прави преглед на УНГ-лекар годишно и ако се установят предразполагащи и допринасящи фактори, профилактично лечение.

Епистаксис (кръвотечение от носа)

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболявания трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист!

Въведение

Епистаксисът и кървенето от носа са близки, но не са синоними.

Епистаксис - кървене от съдовете на носната кухина, околоносни синуси, назофаринкса с нарушена цялост на тези съдове.

Кървенето от носа може да възникне от съдове, разположени в черепната кухина, с увреждане на горната стена на носната кухина. Източникът на кървене може да бъде дихателните пътища, хранопровода и стомаха. Кръвта в тези случаи може да потече в носната кухина през хоана (вътрешни отвори, свързващи носната кухина с орофаринкса) и да изтече навън.

Лигавицата на носа се снабдява активно с кръв: има мрежа, плексуси на малки кръвоносни съдове (капиляри). Честото кървене от носа може да бъде първият признак на сериозно заболяване. Но може да има кървене от носа при здрави хора..

Епистаксисът може да се появи на всяка възраст. Такива ситуации се случват често - на първо място сред спонтанните кръвоизливи. От 3% до 10% са хоспитализирани в УНГ отделението - пациенти с кръвотечение от носа.

Причини за кървене от носа

При деца

Лигавицата на назофаринкса и носната кухина при деца е нежна, лесно се наранява. Кръвоснабдяването на лигавицата се осигурява от клоните на каротидната артерия (един от най-големите съдове). Най-често (в 90% от случаите) малки съдове кървят в предно-задната част на носната преграда, където се намира повърхностният съдов сплит - зоната на кървене (зона на Киселбах).

В детството, в допълнение към местните и общи причини за кървене от носа, външни.

Външните причини включват увреждане на съдовете на носната лигавица:

  • чуждо тяло (грахово зърно, молив, копче, детайли за играчка);
  • при бране в носа.

Локални причини:
  • наранявания на носа (синини или фрактури);
  • атрофичен ринит;
  • тумори в носните проходи (ангиофиброми, хемангиоми, полипи);
  • изсушаване на носната лигавица, което води до чупливост на кръвоносните съдове (когато е в горещо, невентилирано помещение).

Чести причини:
  • инфекциозни заболявания (скарлатина, грип, остри респираторни вирусни инфекции и други);
  • повишаване на телесната температура;
  • кръвни заболявания с нарушение на коагулационната система;
  • наследствени заболявания (хемофилия);
  • повишаване на артериалното или вътречерепното налягане;
  • чернодробно заболяване
  • хормонални промени;
  • липса на витамини в организма;
  • физическа активност (например спорт);
  • прегряване на слънце, резки промени в атмосферното налягане.

При подрастващите

Местните и честите причини за кървене от носа са същите като при децата, тъй като подрастващите също са деца. Но на тази възраст хормоналните промени по време на пубертета също могат да станат възможна причина за кървене..

Епистаксисът при подрастващите може да бъде свързан и с повишено артериално или вътречерепно налягане поради прекомерен стрес - психоемоционален или образователен. С други думи, преумората е една от причините за кървенето от носа при подрастващите..

При възрастни

Локални причини:

  • травма на носа;
  • остър и хроничен (атрофичен) ринит;
  • кривина на септума на носа;
  • доброкачествени (полипи, хемангиоми, ангиофиброми) и злокачествени тумори в носната кухина;
  • изгаряния (термични, химически, радиационни);
  • хирургическа интервенция или медицински процедури (пункция на синусите, назогастрална тръба, ендоскопия и други);
  • чужди тела (пиърсинг, например);
  • лош навик (бране на носа).

Общите причини също са доста разнообразни:
  • патология на сърдечно-съдовата система (сърдечни дефекти, аномалия на кръвоносните съдове с повишено налягане в съдовете на шията и главата, хипертония, съдова атеросклероза);
  • кръвоизливи, кръвни заболявания (левкемия), хеморагична диатеза;
  • липса на витамини С и К, липса на калций в организма;
  • повишаване на телесната температура (с инфекциозни заболявания, с прегряване и др.);
  • патологични състояния в резултат на резки промени в налягането (сред водолази, пилоти, катерачи);
  • хормонални дисбаланси (менопауза, бременност);
  • заболявания на бъбреците, черния дроб в стадия на декомпенсация;
  • вродена патология (хемофилия, болест на Ранду-Ослер);
  • прием на лекарства, които предотвратяват коагулацията на кръвта (Хепарин, Варфарин, Пентосан, Аспирин).

Епистаксисът при здрави хора може да бъде предизвикан от значителни физически натоварвания или стресови ситуации. Причината може да бъде вдишването на мразовит или сух въздух за дълго време, което причинява сухи лигавици и чупливост на кръвоносните съдове.

Епистаксисът при здрави хора може да се развие след продължително излагане на слънце (т. Нар. Слънчев удар). Отбелязват се също слабост, шум в ушите, главоболие и понякога загуба на съзнание..

Епистаксисът при здрави хора не е изобилен, краткотраен, обикновено спира независимо.

При възрастни хора

Възможни причини за кървене от носа в напреднала възраст са всички изброени за възрастни, с някои нюанси.

Характерна особеност на тази възраст е, че съдовете на задните участъци на носната кухина губят еластичността си и може да се появи "обратно" кървене, когато кръвта тече надолу в гърлото и значителната загуба на кръв може да стане невидима. Такова кървене дори може да бъде животозастрашаващо..

В напреднала възраст кървенето от носа се среща по-често, отколкото при младите хора, което може да бъде свързано с атрофичен ринит. Те са особено чести при възрастни жени, тъй като по време на менопаузата се забелязва набръчкване и изсушаване на носната лигавица, увеличаване на чупливостта на съдовата стена..

Хипертонията е много честа причина за кървене от носа при възрастни хора. При това заболяване кървенето от носа може да възникне по различни причини: със значителен физически стрес, с прегряване, с промени в атмосферното налягане, по време на хипертонична криза.

Освен това в напреднала възраст пациентите са по-склонни да приемат лекарства, които могат да допринесат за кървене (Аспирин, Напросин, Ибупрофен, Толектин и други).

При бременни

Причините за кървене от носа при бременни жени могат да варират.

През първия триместър на бременността кървенето от носа се свързва с хормонални промени в организма на жена. Увеличаването на броя на женските полови хормони допринася за натрупването на течност между клетките на носната лигавица. Има усещане за запушване на носа при липса на хрема. Кръвоносните съдове се препълват с кръв, стават крехки. Смъркането се увеличава при лягане или по време на физическо натоварване. И в гореща, суха стая, за да улесни дишането, жената е принудена да използва капки.

Употребата на вазоконстрикторни капки (Naphthyzin, Farmazolin и други) причинява суха лигавица и сух ринит. Проявява се в многократно сутрешно кървене, дори след леко духане. Солените капки в този случай са по-приемливи. Продължителното вдишване на мразовит сух въздух също причинява сухота на носната лигавица и допринася за кървене.

Във втория и третия триместър на бременността причината за кървенето може да бъде:

  • Липсата на витамини в тялото на бременна жена, тъй като растящият плод също се нуждае от витамини. В резултат на недостиг на витамини се развива повишена чупливост на капилярите..
  • Повишено кръвно налягане; това допринася не само за кървенето от носа, но също така може да доведе до недостатъчно снабдяване с кислород към плода (фетална хипоксия) и хранителни вещества. Последицата от това е забавяне на развитието на плода.
  • Повишен стрес върху сърдечно-съдовата система, свързан с увеличения приток на кръв в тялото на майката, за да се осигури на плода хранителни вещества.
  • Коагулационни промени.

Обилните кръвотечения от носа, които спират бързо и се появяват не повече от 1 път седмично, не са опасни, но трябва да се докладват на лекаря. Това е необходимо, за да се изключат онези състояния, които могат да навредят на здравето на бременна жена или плод..

Симптоми на кървене от носа

Директен признак на назално кървене е изтичане на кръв от ноздрите навън или изтичане на кръв по задната част на фаринкса (видимо при изследване на фаринкса с помощта на назофарингеално огледало).

Проявите на остра кръвозагуба зависят от интензивността и локализацията на кървенето, количеството на загубата на кръв, пола, възрастта и общото състояние на пациента.

Локализацията прави разлика между "предни" и "задни" кръвотечения от носа.

"Предно" кървене се среща в 90-95% от случаите и възниква от съдовете на носната преграда. По правило "предното" кървене, не тежко, не опасно за живота, може да спре самостоятелно или с прости медицински мерки.

"Обратно" кървене се появява, когато големи съдове са повредени, обемът на загубената кръв може бързо да се увеличи и представлява заплаха за живота. За да спрете, са необходими специални методи за медицинска помощ.

Степента на кръвоизлив е разделена на лека, лека, умерена и тежка.

С незначителна степен - количеството загуба на кръв от няколко капки до няколко десетки милилитра. Обикновено не се придружава от други симптоми. Хората с нестабилна психика и деца могат да имат психоемоционални прояви (истерия, припадък).

С лека степен - загубата на кръв е 500-700 мл при възрастен или 10-12% от общия кръвен обем. Симптомите се проявяват: шум в ушите, слабост, виене на свят, трептящи мухи пред очите, жажда, сърцебиене, бледност на кожата и лигавиците.

При средна степен загубата на кръв е 1000-1400 мл при възрастен или 15-20% от общия кръвен обем. В допълнение към горните симптоми се наблюдава увеличаване на сърдечната честота, задух, понижаване на кръвното налягане, синьота на устните, ноктите.

В тежки случаи (кръвоизлив от повече от 20% от общия кръвен обем) се развива хеморагичен шок: пулсът е много чест, слабо запълване ("нишкаподобен" пулс), рязко понижаване на кръвното налягане, нарушено съзнание.

Причини и симптоми на кървене от носа - видео

Тежки, чести, обилни кръвотечения от носа

Тежко кървене се счита за кървене от носа, при което загубата на кръв на ден надвишава 200 ml (може да достигне 1 литър или повече). Такова кървене е реална заплаха за живота..

При изтощени пациенти и при деца изтичащата кръв не винаги съответства на истинската загуба на кръв, тъй като част от кръвта може да бъде погълната. В този случай може да се появи повръщане с кръв и черен фекалии.

Тежката загуба на кръв се проявява клинично с повишена сърдечна честота, понижено кръвно налягане, жажда, виене на свят, бледност на кожата и лигавиците.

  • Най-често тежкото кървене възниква при тежки наранявания с увреждане на клоните на каротидната артерия. Такова кървене често е не само обилно, но и повтарящо се. Освен това кървенето може да се повтори (повтори) след няколко дни (или дори седмици). Повтарящото се кървене може да доведе до психични разстройства: загуба на ориентация на място и време, безпокойство, панически страхове. Това се дължи на хипоксия (недостатъчно снабдяване с кислород) на мозъка..
  • Прекомерното високо кръвно налягане е честа причина за тежко кървене от носа..
  • Обилното и често кървене от носа, комбинирано със синини и кървящи венци, може да показва нарушения в кървенето. Такива прояви могат да се отбележат с левкемия, хеморагична диатеза, хемофилия (наследствена патология при мъжете), с цироза.
  • Честото кървене от носа може да бъде първият признак на злокачествено или доброкачествено новообразувание.

Пациентите се нуждаят от задълбочен преглед и лечение. Не се колебайте да се консултирате с лекар с тежки, чести кръвотечения.

Нощно кървене от носа

Причините за нощното кървене през нощта могат да бъдат различни и в много случаи далеч не безобидни. Различават се следните причини за нощно кървене:
1. Увреждане на съдовата стена в резултат на нараняване или заболяване. Можете да нараните съдовете на носната лигавица с грубо издухване или бране в носа. И кървенето на ранени съдове може да започне през нощта.
2. Промяна в кръвния състав или повишена пропускливост на съдовата стена.
3. Повишено вътречерепно или кръвно налягане.
4. Венозната задръстване в синусите на мозъка също може да доведе до кървене от носа през нощта..
5. Спя в гореща невентилирана стая.
6. Промяна в атмосферното налягане.
7. Нарушения в системата за коагулация на кръвта.

Във всеки случай игнорирането на посещение на лекар и преглед за изясняване на причините за нощното кървене не трябва да бъде.

Носните кръвоизливи сутрин

Повтарящи се кръвотечения от носа

Ако кървенето от носа е било единично и леко, тогава причината за появата му е по-лесна за установяване и не предизвиква много вълнение у хората. Повтарящите се (повтарящи се) кръвотечения от носа са тревожни, защото невъзможно е да се предвиди кога може да започне кървенето, колко дълго ще продължи.

Причините за кървене от носа са много. Причината за повтарящите се кръвоизливи от носа могат да бъдат общи и локални фактори, а по-често - комбинация от тях..

Местните фактори включват заболявания на носната лигавица (сух ринит, атрофичен ринит), доброкачествени съдови неоплазми (ангиофиброма, хемангиом), злокачествени новообразувания и други фактори.

Честите причини включват нарушения в системата за коагулация на кръвта, хипертония, системни заболявания (васкулит, тромбоцитопения, левкемия и др.).

В случай на повтарящи се кръвотечения от носа е необходимо да се проведат серия от прегледи и консултации със специалисти, за да се изясни диагнозата, причините за кървене.

Има редица мерки за предотвратяване на повторение на кървенето:

  • не издувайте носа си и дори не докосвайте носа си, след като спрете кървенето;
  • след спиране на кървенето, използвайте физиологични разтвори, закупени в аптеката, за да навлажнете носната лигавица; за тази цел можете да използвате вазелин гел;
  • контролирайте влажността в помещението и използвайте овлажнители, ако е необходимо;
  • ако имате нужда от постоянна или честа употреба на аспирин или нестероидни противовъзпалителни средства, обсъдете с Вашия лекар възможността да преминете към прием на Ацетаминофен.

Какво да правим с кървене от носа (спешна помощ)

Първа помощ при кървене от носа - видео

Помощ за дете с кървене от носа

На първо място, трябва да успокоите детето, да седнете и да предложите да наклоните главата си напред. Ако причината за кървенето е прегряване на слънце, отнесете го на хладно и добре проветриво място. Можете също да поставите детето, но с повдигнат край на главата на леглото или горната част на тялото.

На носа трябва да се постави пакет с лед или кърпа, навлажнена със студена вода. Нанесете студено на задната част на главата. Дръжте краката си топли..

Притиснете крилото на носа за 5-10 минути към носната преграда.

Препоръчително е да вдишвате детето през носа и да издишвате през устата.

В носния проход можете да поставите малък тампон от превръзка, напоен с 3% разтвор на водороден пероксид. Вместо водороден прекис можете да използвате капки за нос (Санорин, Отривин, Нафтизин, Галазолин, Тизин).

Ако не е било възможно да спрете кървенето в рамките на 20-30 минути, трябва да се обадите на линейка или да се консултирате с УНГ лекар.

Ако причината за кървенето е била попадането на чуждо тяло в носната кухина на детето, не трябва да се опитвате сами да го извлечете. Чуждо тяло може да се движи в дихателните пътища и да причини задушаване. Трябва незабавно да се обадите на линейка или да се консултирате с УНГ лекар.

Трябва да се направи консултация и с УНГ лекар в случай на нараняване на носа с развитието на оток и нарушение на конфигурацията на носа..

След спиране на кървенето се препоръчва да легнете за половин час. През деня не можете да допуснете физическо натоварване и издухване на носа, за да избегнете възобновяването на кървенето. Необходимо е да обясните на детето за недопустимостта да си вземете носа.

Лечение на кървене от носа

Лекарствена терапия

Лечението с лекарства е една от основните стъпки за подпомагане на кървенето, независимо от причината..

Такива лекарства като натриев етамсилат (Dicinon), аминокапронова киселина (Epsilon), Vikasol, калциеви препарати, Amben са доста ефективни и широко използвани. Няколко по-рядко се използват Adroxon, Exacil, Gumbix..

Дицинон може да се използва както като инжекция, така и като таблетка. Това е бързо хемостатично лекарство. Може да се използва дълго време (ако е необходимо).

Аминокапронова киселина се прилага интравенозно. Добър хемостатичен ефект може да се получи и с въвеждането на Аминокапронова киселина в носа под формата на капки. Калциев хлорид и калциев глюконат също се прилагат венозно.

Vikasol усилва действието на горните лекарства, ефектът е 12-24 часа след приложението. Особено показан за кървене срещу цироза. Прилага се в рамките на 3-4 дни. Ако е необходимо, по-продължителна употреба се предписва с почивка от 2-3 дни.

За да се намали чупливостта и пропускливостта на съдовата стена, Аскорутин се предписва по 1 таблетка 2 пъти на ден, след хранене.

Отровата на някои змии повишава коагулацията на кръвта. Следователно, за лечение на кървене в някои случаи Випраксин се предписва интрадермално по схемата.

В случай на силно повтарящо се кървене, допълнително се предписват кръвни препарати: криопреципитат, тромбоцитна маса, прясно замразена плазма. За да се замени обемът на кръвта, се прилагат интравенозно кръвно заместващи течности, физиологичен разтвор на натриев хлорид.

Ако причината за кървенето е била хипертония, тогава важна стъпка в лечението е назначаването на лекарства за намаляване на кръвното налягане до нормални нива. За тази цел се предписват бързодействащи лекарства (Коринфар, Нифедипин, Клонидин), инжекции с магнезиев сулфат, дибазол. Пентамин, Бензохексоний в малки дози може да се използва интрамускулно или подкожно..

Биологичните лекарства се използват и за спиране на кървенето от носа. Локално използвайте кръвна плазма: тампоните се навлажняват с нея преди въвеждането им в носната кухина. Много широко се използват хемостатична гъба, фибринов филм, биологичен антисептичен тампон (BAP). Тези лекарства са направени от суха кръвна плазма. Тампони преди приложение също могат да бъдат намокрени с Vivikol (направен от цитрирана кръв).

Биологичните препарати са особено ефективни при кървене, което се развива с различни хеморагични диатези (хеморагичен васкулит, хемофилия, болест на Верлхоф и др.), При левкемия, цироза на черния дроб.

При тежки травматични кръвотечения от носа се използват Kontrikal, Trasilol. Тези лекарства пречат на интраваскуларната тромбоза..

Каутеризация на носната лигавица

Каутеризация (коагулация) на носната лигавица се извършва в случаите, когато малките съдове на предната носна преграда са източник на кървене. Този метод на лечение е показан в случай на повтарящи се кръвотечения от носа и при липса на ефект от лечението..

Каутеризацията може да се извърши по различни начини: електричество (електрокоагулация), лазер (лазерна коагулация), трихлороцетна киселина или течен азот (криодеструкция), ултразвук (ултразвуково разпадане).

Процедурата се извършва под местна упойка. За да направите това, смажете носната лигавица с 3-5% разтвор на кокаин с адреналин. Преди каутеризация кръвта се отстранява, определя се точното място на кървенето и бързо се каутеризира.

Кислородна терапия

За спиране на кървенето от носа се използва и кислородна терапия - вдишване на кислород през носа от кислородна възглавница. Пациентът трябва да диша спокойно и равномерно. Доста скоро кървенето спира.

Въвеждането на навлажнен кислород през катетър в носа или устата на пациент е по-ефективно. Процедурата трае 5-10 минути. и се повтаря 2-3 пъти в час. В тежки случаи се прилага кислородна терапия 5-6 пъти на ден..

Назален тампон

Разграничават предната и задната тампонада на носната кухина. Носна тампонада се извършва само от лекар. Тампонада може да се направи с марля тампони или хемостатична гъба.

Предната тампонада се използва, ако няма ефект от простите методи за спиране на кървенето за 15 минути.

За да го направите, от превръзката се приготвят тесни (до 2 см) дълги (до 60 см) ленти, от които се прави тампонът. Тампонът се навлажнява с хемостатична паста (или, в нейно отсъствие, с течен парафин).

Използвайки колянови щипци и носно огледало, носната кухина е плътно запълнена, започвайки от дълбоките участъци. Обикновено използвайте 2-3 такива тампона (т.е. превръзка до 1,5 m). Ако се появи кървене от двете половини на носа, тогава тампонадата и втората половина на носа се извършват последователно.

След това се оценява жизнеспособността на тампонада. Ако няма външно кървене или капе надолу по гърба, тогава тампонадата е ефективна. Нанесете превръзка с прашка.

Правилно изпълнената предна тампонада ви позволява да спрете кървенето от предната носна преграда и дори в много случаи кървенето от "задните" източници.

Ако след провеждане на предната тампонада се установи, че кръвта тече по задната стена на фаринкса, се извършва задната тампонада на носната кухина.

Провежда се от отоларинголог (УНГ лекар) с помощта на специални тампони..

Изваждането на тампоните се извършва много внимателно на втория ден след предната тампонада и 7-9 дни след задната тампонада. Предварителните тампони обилно се импрегнират с 3% разтвор на водороден пероксид..

Понякога вместо марлеви тампони се използват пневматични или латексни хидравлични тампони.

Недостатъците на тампонада са: болезненост на процедурата за въвеждане и отстраняване на тампона, нараняване на лигавицата, възможност за повторно кървене. Тампоните бързо се насищат със слуз, кръв и по този начин се създават условия за размножаването на микроорганизми.

За да се преодолеят тези недостатъци, тампоните преди приложение се навлажняват, освен хемостатични (хемостатични) разтвори, с антисептични течности (Диоксидин, Йодоформ, антибиотичен разтвор). От хемостатичните разтвори в допълнение към аминокапроновата киселина се използват Feracryl, Kaprofer. Феракрил има бърз ефект, освен това има изразен антисептичен (антимикробен) ефект и умерено изразен аналгетичен ефект.

Хирургични техники за спиране на кръвотечения от носа

При липса на ефект от каутеризация и тампонада могат да се използват хирургични лечения. Има редица хирургични процедури.

Леки хирургични интервенции: въвеждане на кръвоизлив под лигавицата на носната преграда на 0,5% разтвор на новокаин или 0,5-1% разтвор на хинин дихидрохлорид; разрези на лигавицата без ексфолиране или с ексфолиация; субмукозно отстраняване на носната преграда; кюретаж на съдови израстъци (гранулации).

В случай на силно повтарящо се кървене от задните части на носа (например в случай на болест на Ранду-Ослер) се използват по-сериозни хирургични интервенции: лигиране на кръвоносни съдове (външни или в по-редки случаи вътрешни и дори общи каротидни артерии).

При силно повтарящо се кървене се използва и назална дермопластика: те премахват лигавицата на предните участъци на носната кухина и я заместват с кожен капак от областта на ухото.

Автор: Пашков М.К. Координатор на съдържанието на проекта.

Важно Е Да Се Знае От Дистония

  • Пулс
    Съвместимост с кръвопреливане
    Практиката на кръвопреливане се появи много отдавна. Още в древни времена хората се опитваха да преливат кръв между хората, те помагаха главно на жените в труда и бяха ранени тежко.
  • Пулс
    Големите тромбоцити се увеличават
    Опции за подобряване на тромбоцититеКостен мозък - гъбата тъкан вътре в костите - съдържа стволови клетки, които могат да станат червени кръвни клетки, бели кръвни клетки или тромбоцити.

За Нас

Какво представлява остър мозъчно-съдов инцидент?Остър мозъчно-съдов инцидент (мозъчносъдов инцидент) е остро заболяване, което възниква поради рязко нарушение на притока на кръв в съдовете на мозъка.