СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ НЕФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА АТРИАЛНА ФИБРИЛАЦИЯ

Ключови думи
ляво предсърдие, предсърдно мъждене, радиочестотна катетърна аблация, коридорна операция, лабиринтна операция, микровълнова аблация, криогенна аблация

Ключови думи
ляво предсърдие, предсърдно мъждене, радиочестотна катетърна аблация, коридорна операция, лабиринт процедура, микровълнова аблация, криогенна аблация


анотация
Резултатите от хирургичното и интервенционното лечение на предсърдно мъждене с помощта на различни техники и подходи са разгледани, представени са собствени данни, сравняват се възможностите за радиочестота, микровълнова и криогенна аблация.

анотация
Резултатите от хирургичното и интервенционното лечение на предсърдното мъждене с помощта на различни техники и подходи са представени данните на авторите и са сравнени възможностите за радиочестотна, микровълнова и криогенна аблация..


автор
Бокерия, Л. А., Ревишвили, А. Ш.

Първото в световен мащаб успешно хирургично отстраняване на предсърдно мъждене (AF), огнеупорно към антиаритмична терапия (AAT), е извършено от пионера на хирургичната аритмология W.Sealy [80], който извърши криоаблация на атриовентрикуларния (AV) възел и неговия сноп през 1981 г. при условия на торакотомия и изкуствено кръвообращение (IR), последвано от имплантиране на пейсмейкър (EX). От 1982 г. методът на фулвация на снопчето на His става основен метод за интервенция за лечение на пароксизмална и хронична ПМ, рефрактерна на ААТ при пациенти без съпътстваща органична сърдечна патология [1]. Въпреки трансвенциалния характер на процедурите, всички пациенти са запазили АФ и съответно повишен риск от тромбоза и в по-голямата част от случаите нефизиологична камерна EX.

През последните 20 години са разработени няколко вида хирургия на открито сърце, които радикално премахват AF: 1) хирургична изолация на лявото предсърдие (LP) [31, 89]; 2) процедурата за коридор, предложена от G. Guiraudon и др. през 1985 г. [32]; 3) през 1987 г. се появяват първите доклади за клиничното приложение на най-ефективната радикална радикална корекция на ПМ - операцията „лабиринт“, която в ръцете на автора на методологията J.Cox претърпя няколко модификации (лабиринт 1-3) [13, 14, 29]. J.Cox et al. идентифицира пет основни условия, които са задължителни за радикалното премахване на ПМ и възстановяване на синусов ритъм (СР): 1) елиминиране на ПМ; 2) възстановяване на SR; 3) възстановяване на AV синхронизацията и 4) предсърдна транспортна функция; 5) намален риск от тромбоемболия. Само операцията лабиринт-3 отговаря на всички тези 5 критерия. Поради продължителността на операцията и затягането на аортата, особено при наличие на съпътстваща патология на клапната клапа, възможността за развитие на постоперативни усложнения, повечето сърдечни хирурзи избягват да използват тази операция в ежедневната си клинична практика.

Разработването на методи за радикално лечение на идиопатичната форма на ПМ чрез методи на катетърна аблация е свързано с имената на М. Haissaguerre et al. [37] и С. Pappone et al. [75], които безспорно имат приоритет в разработването на техники за електрофизиологичен (EF) подход за изолиране на белодробни вени (LV) съединения - техниката на клиниката Бордо и анатомична аблация по периметъра на всички лекарства, използващи линейни ефекти при условия на нефлуороскопско картографиране - клиничната техника в g Милано.

Целта на тази публикация е кратък анализ на резултатите от хирургичното и интервенционално лечение на ПМ с помощта на различни техники и подходи, както и преглед на нови методи за елиминиране на пароксизмални и хронични форми на ПМ.

Хирургична изолация

Първоначално операцията на хирургична (електрическа) изолация на лекарства е разработена за лечение на тахикардия на лявата предсърдия [9]. Въпреки това, едно от първите успешни клинични приложения на тази операция при лечението на ляво предсърдно трептене се появява през 1981 г. Операцията е извършена от Л. А. Бокерия (фиг. 1) [3]. Основният недостатък на тази операция е запазването на лявата предсърдна аритмия и ПМ в електрически изолиран LP, поради което остават условия за тромбоза и необходимостта от непрекъснато прилагане на антикоагуланти.

A.Graffigna и др. [33] проведе серия от изследвания за едновременната хирургична корекция на митралния дефект и хирургичната изолация на LP при 100 пациенти. Показано е, че SR се възстановява при 81% от пациентите в болничния период, а до 2-годишна възраст, SR се запазва при 71% от оперираните пациенти. Опитът NTSSSH ги. A.N.Bakuleva RAMS има само няколко операции за изолиране на лекарството, тази операция понастоящем не се използва в клиничната практика, поради необходимостта от непрекъснато прилагане на антикоагуланти от пациента и запазване на фибрилация или асистолия на лекарството при повечето пациенти, оперирани с тази техника.

През 1985 г. G. Guiraudon et al. [32] предложи хирургично да се създаде „коридор“, свързващ синусите и AV възлите с отдела на предсърдната септума, което позволи запазването на SR чрез хирургична изолация на LP и дясното предсърдие (PP). Хронотропната функция на сърцето е запазена и тази операция е трябвало да бъде алтернатива на операцията за създаване на пълна AV блокада и имплантиране на ECS. През 1992 г. Л. А. Бокерия и А. Ш. Ревишвили модифицират техниката на операцията „коридор“, като се стремят във всички случаи да поддържат източника на кръвоснабдяване на синусовия възел (синусовата артерия) и запазвайки максималната интератриална септума, не нарушават транспортната функция на пациента [2, 3 ] (фиг. 2).

От 63-те операции за изолиране на LP и PP в нашата серия, SR се запазва при 92% от пациентите на дългосрочни интервали (вж. Таблица 8). В първата серия от изследвания на G. Guirandon от 9 пациенти, 5 са ​​трябвало да имплантират EX. И в по-късна серия от 36 операции, J. Defaw et al. [24] 86% са получили положителен резултат, въпреки че 20% от пациентите в болничния период изискват създаване на AV блок и имплантиране на ECS.

В следоперативния период на операциите на „коридора“ няма принос на лекарството, тахиаритмията се запазва в изолираното предсърдие, което претърпя дилатация в дългосрочен план след операцията и по този начин условията за непрекъснато прилагане на антикоагуланти остават. Операциите „коридор“ престанаха да се използват в клиничната практика след появата на процедурата „лабиринт“.

ПМ има няколко основни патофизиологични механизма, които включват извънматочна активност главно от мускулни съединения на лекарството, което е характерно за така наречените идиопатични пароксизмални форми на ПМ. При персистиращи и хронични форми на ПМ, задействащите и поддържащи аритмията EF механизми имат собствена корелация, поради структурни и вследствие на това функционални промени в миокарда на предсърдието (на първо място вляво), дилатация на LP кухината, дисперсия на рефракторност и забавено възбуждане.

През 1991 г. J.Cox et al. [13-15] беше един от първите в клиничната обстановка, който извърши интраоперативно сърдечно картографиране за индуцирана ПМ при пациенти със синдром на WPW и показа наличието на множество вълни за повторно влизане на възбуждане (множество макро-повторно въвеждане), което послужи като „идеологическа основа” за развитието на Maze или “ лабиринтът “[16]. По време на операцията „Лабиринт“ се създава хирургичен лабиринт за разпространението на синусовия импулс в предсърдията, който не позволява образуването на макро-повторно влизане и в същото време приносът на предсърдията се запазва (като правило приносът на предсърдията значително намалява след операцията на лабиринта-3) (фиг. 3). По този начин операцията лабиринт-3 отговаря, по принцип, на всичките 5 условия на радикалната операция за елиминиране на ПМ.

Изолиран (идиопатичен) ПМ

На масата. 1 представя резултатите от лечението на изолирана форма на ПМ, включително използване на операцията „лабиринт“. Според J.Cox et al. [19], P. McCarthy et al. [65] Смъртността е съответно 2% и 0%. Транспортната функция на PP и LP е възстановена съответно в 99% и 75% от случаите. Необходимостта от имплантиране на ECS в най-голямата серия от операции, представени от J.Cox, беше 24%.

E. Jessurun et al. [48] ​​показа, че в отделни периоди след операцията „лабиринт-3“ при пациенти с дългогодишна изолирана ПМ, в 85% от случаите SR се възстановява. До 3 години 95% от оперираните пациенти са били без AF, а 80% от тях не са приемали антиаритмични лекарства (AAP). Само в 5% от случаите са били необходими трансвенциални радиочестоти на неговия сноп и имплантиране на EX поради рецидив на AF. Разбира се, операцията "лабиринт-3" е придружена от по-добри резултати, както по отношение на стабилността на запазване на SR, така и предотвратяване на тромбоемболични усложнения (Таблица 2). Трябва да се подчертае, че транспортната функция на предсърдието се възстановява според редица автори само при 21-95% [7, 14, 27, 52]. Ако с изолирана АФ ​​функцията на предсърден транспорт се възстановява при почти 90% от пациентите, тогава след корекция на дефекта на предсърдната септала, митрални дефекти, комбинирани с АФ, транспортната функция на ЛП се възстановява средно при 3% до 6 месеца при 50% от пациентите [ 95].

Едновременна корекция на митрални дефекти и ПМ

При 30-40% от пациентите, оперирани за ревматични дефекти на митралната клапа, се открива хронична форма на ПМ [19], а в 90% от случаите последната продължава след изолирана корекция на митралните дефекти [7]. В проучванията на няколко автори е показано, че едновременната корекция на митралния дефект и хроничната ПМ позволява запазване на СР при почти 80% от оперираните пациенти [22, 23, 42, 47, 48, 51, 52, 53, 55, 63, 65, 82, 84, 85, 87, 95] (Таблица 3). Фактори, които определят рецидивите на ПМ след комбинирана операция, включват показатели като степента на дилатация на лекарството, намалена помпена функция на лявата камера и продължителността на аритмията [18, 85]. Определихме показанията за едновременна корекция на хроничен ПМ при пациенти с митрални дефекти (Таблица 4). Тези показания се основават на проспективен анализ на 247 операции, извършени при пациенти с митрални дефекти и ПМ в SC SCS, наречен на А. Н. Бакулева RAMS (фиг. 4; виж табл. 7, 8).

В своята работа Е. Джесурум показа, че при хроничен ПМ само корекцията на дефекта на митралната клапа води до връщане на ПМ при 75% от пациентите през първите месеци след операцията. В същото време комбинацията с операцията „лабиринт“ позволява възстановяване на SR в 56% при изписване от клиниката и в 92% в рамките на 12 месеца след операцията. Интересен факт е, че качеството на живот се подобрява и при двете групи оперирани пациенти, въпреки че показателите за качеството на живот в СР имат абсолютно предимство [48].

Ролята на процедурата "лабиринт" за предотвратяване на тромбоемболични усложнения

Добре известно е, че персистиращата форма на ПМ увеличава риска от тромбоемболия няколко пъти [34, 86]. Годишният брой на тромбоемболията при пациенти с изолирана ПМ е 5% [9, 30, 50], а при пациенти над 80 години това усложнение се среща в 36-45% от случаите на всички епизоди на тромбоемболизъм [50].

H. Cai et al. [21] идентифицира един от възможните патофизиологични механизми на хиперкоагулация с постоянен AF, а именно намаляване на експресията на азотен оксид синтетаза (NOS) и съответно на биологичната активност на самия азотен оксид (NO), което заедно с експресията на инхибитор 1 на активатора на плазминогена води до тромбоза. Последното означава, че запазването на SR и транспортната функция на лекарството играе решаваща роля в превенцията на тромбозата. Операцията „лабиринт“, както е показано в J.Cox [20], значително намалява риска от тромбоемболия. По-специално, от 306 оперирани пациенти, 58 от които са имали анамнеза за инсулт или емболия, са били оперирани и изследвани до 12 години. В болничен стадий само 0,7% от пациентите са имали емболия, а в дългосрочен план (11,5 години) само един от 265 изследвани пациенти е имал „микрострес“. Транспортната функция на LP се запазва при 93% от пациентите, PP - при 98% от пациентите [29] (фиг. 5). Подобни данни са получени в серията на H. Nakajima et al. [44], където актюерската свобода от тромбоемболия представлява 99% от случаите от 220 оперирани пациенти в проследяващия период повече от 3 години след извършване на комбинираната операция.

Удивителните резултати, получени от групата J.Cox, му позволяват да препоръча отмяна на употребата на косвени антикоагуланти, тъй като и двете предсърдни уши (място за локализиране на тромби) се ампутират по време на операцията „лабиринт“ и съответно при продължителния механичен принос на лекарството няма условия за образуване на кръвни съсиреци. Вярваме, че значителен брой разрези, области на криотерапия при извършване на процедурата „лабиринт“ и намалена транспортна функция на лекарството позволяват изключване на употребата на антикоагуланти 12 месеца след операцията само при пациенти с изолирана форма на ПМ, които са възстановили СР и хронотропната функция. Задължителна трансезофагеална ехокардиография (Ехокардиография) за изключване на наличието на кръвни съсиреци в лекарството и идентифициране на систолния принос на лекарството.

Нови хирургични и интервенционни подходи при лечението на ПМ

Впечатляващите резултати, получени при хирургичното лечение на хроничен ПМ, използвайки техниката на дисекция и зашиване на стените на предсърдието (лабиринт-3), не намериха широко клинично приложение, дължащо се на: 1) сравнително дългото време на ИЧ и затягане на аортата; 2) рискът от интра- и следоперативно кървене; 3) липса на достатъчен опит в извършването на оригиналната операция „Cox Maze-3“ от повечето сърдечни хирурзи [13-23, 38, 48, 52, 95]. През последните години бяха предложени редица модификации на операцията „лабиринт“, включително операции с мини-лабиринт (ляв страничен „лабиринт“), като се използват различни физически методи за аблация на стените на предсърдията, които заменят, но в известна степен скалпела [4, 7, 8, 10, 12, 18, 25, 38, 42, 40, 42, 44, 48, 51, 57, 62, 64, 68, 73, 76, 77, 83-85].

На масата. Фигура 5 представя основните положителни и отрицателни страни на такива методи на аблация, използвани както при отворена сърдечна хирургия, така и по време на интервенционни процедури, като конвекция и аблация на студена радиочестота, лазерна фотоаблация. Както се вижда от таблицата, минималният брой усложнения и по-голямата клинична ефикасност са получени с помощта на криогенно и ултразвуково разрушаване на предсърдното миокард. Клиничните резултати от прилагането на различни методи за хирургично лечение на ПМ с помощта на хирургичната техника ("разрез-шев") и методите на аблация са обобщени в табл. 2, 6.

Радиочестотна катетърна аблация за AF

Радиочестотната аблация на катетър (RFA) вече се превърна в основно лечение за повечето симптоматични изолирани форми на надвентрикуларна и камерна тахикардия [52-69]. Като се започне от произведенията на М. Haissaguerre (1996-2004) и B. Avitall et al. (1998-2003), C. Pappone et al. (1996-2004 г.) е доказано, че днес катетърният RFA метод може да елиминира пароксизмалната форма на ПМ при 90% от пациентите и хроничната ПМ при 40-85% от пациентите. Използвайки студена RFA с помощта на напоявани катетри, нефлуороскопично картографиране, мултиполярни катетри на Ласо, е възможно ефективно да се елиминират всички видове изолирани форми на AF (фиг. 6-8, фиг. 7 вижте цветния файл PDF файл).

Нашият 6-годишен опит с интервенционно лечение на ПМ (Таблица 8; Фиг. 8, 9) и резултатите от 402 процедури (електрически изолирани 1109 лекарства) показаха, че в 87% от случаите (35%, използващи клас AAAP), са добри и отлични резултати от лечението при пациенти с персистираща и хронична ПМ, които преди 5 години щяхме да извършим само процедурата за създаване на AV блок и имплантация на ECS. Разработеният алгоритъм за подготовка на пациенти с ПМ за процедура RFA (табл. 9, фиг. 10), оперативната техника и техника позволи да се изключи образуването на хемодинамично значима лекарствена стеноза, намали продължителността на операцията с 2 пъти и рязко повиши нейната ефективност (фиг. 10, 11, табл.. 9, 10).

Подобно на другите водещи клиники в света в областта на интервенционалното лечение на ПМ, препоръчваме изолиране по предсърдиен периметър на всички 4 белодробни вени, създаване на десен страничен линеен блок на проход в десния долен провлак на всички пациенти с рефрактерни към AAT AF / TP [5, 79]. Нещо повече, поставяме показанията за интервенция към постоянното назначаване на амиодарон. Допълнителна линейна RF аблация се провежда при пациенти само с атипично трептене на лявото предсърдие и хронична ПМ, предимно с помощта на нефлуороскопски техники (CARTO система) (виж фиг. 7).

В следващите 10 години с въвеждането на нови методи на аблация (криодеструкция, лазерна и ултразвукова аблация) и появата на интегрирани магнитно-резонансни изображения и компютърни томографски системи с системи за навигационно картографиране, използващи интракардиална ехокардиография, е възможно по-нататъшно разширяване на показанията за интервенционално лечение на ПМ (фиг. 12).

В една от последните си публикации, M.Haissaguerre et al. (2006 г.) показа, че от 99 пациенти с хронична ПМ, метода на катетърна RF изолация на лекарствата, създаване на линейни ефекти и елиминиране на предсърдната аритмия, е възможно да се възстанови и запази СР в рамките на 8 ± 6 месеца при 96% от пациентите без ААП, но при провеждане при 46 % от тях 2-3 интервенционни процедури. В тази статия не извършваме подробен анализ на всички възможни методи за нефармакологично лечение на ПМ, обаче, връщайки се към хирургичното лечение на ПМ, искаме да подчертаем, че днес стотици хиляди пациенти с митрална болест и ПМ се нуждаят от комбинирана хирургия и следователно търсенето на по-ефективни и по-малко травматични методи на аблация остава изключително актуален.

Радиочестотна модификация на операцията "лабиринт"

H.Sie et al. [83, 84] е един от първите при 122 пациенти, които използват интраоперативно традиционната монополярна RFA с едновременна корекция при 89% от пациентите със сърдечни дефекти и хронична ПМ. Върхът на електрода служи като катод, а плочата, поставена под гърба на пациента, служи като анод. След 3 месеца след операцията, SR се възстановява при 82% от пациентите. Тези резултати допринесоха за широкото въвеждане на RF аблация при интраоперативното лечение на пациенти с митрални дефекти и ПМ. Студена RFA, използвана от K. Khargi et al. [57] позволи да се увеличи дълбочината на увреждането на миокарда и да се получат абсолютно сравними резултати от биатриалната радиочестотна операция „лабиринт” и RF мини-лабиринт (използван е само левият предсърден етап на радиочестотната операция „лабиринт-3”) (фиг. 13). SR след 6-12 месеца. след използване на биатриалната техника, тя се възстановява при 76%, след лявата предсърдна RFA - при 74% от оперираните пациенти (фиг. 14 - вижте PDF файла за цветните инкрустации). Последният за пореден път доказа основната роля на ЛП и лекарства при започване и поддържане на ПМ при поне 90% от пациентите.

При провеждане на студена биполярна RFA в отворено или затворено сърце (минимално инвазивна техника) (фиг. 15 - вижте инкрустацията на цветния файл в PDF) трансмуралното увреждане на миокарда се постига в повече от 90% от случаите, а времето на RF „лабиринт“ е от 10 до 20 мин., Което е няколко пъти по-малко от времето на затягане на аортата при извършване на оригиналната операция J.Cox [13, 14, 16, 18, 51]. На масата. 6, беше извършена сравнителна оценка на хирургичните „лабиринтни” методи и модификация на операцията с използване на аблация при 3686 пациенти (K.Khargi, 2004). Въз основа на анализа на литературните данни е показано, че хирургичният лабиринт позволява възстановяване на SR при 82% от пациентите, модифицираният в 78%. Необходимостта от имплантиране на ECS е по-висока (7,8%) при използване на хирургическа намеса, отколкото модифицираната техника „лабиринт“ (4.1%). Смъртността е по-висока при втората група пациенти (3,8% срещу 1,9% в модифицираната група „лабиринт“).

Обобщавайки опита на няколко десетки центъра, използващи интраоперативна RFA, е необходимо да се подчертае, че SR от 12 месеца. след комбинирана хирургия е възможно да се поддържа средно при 78% от пациентите и транспортната функция при 90% от пациентите [38, 52]. Тъй като RFA, включително студът, не позволява трансмурално увреждане на стените на предсърдието във всички области на приложението му, днес е необходимо да се препоръча използването само на биполярна студена RFA, като по-ефективен метод за формиране на линейно трансмурално увреждане на миокарда с помощта на биполярен електрод.

Радиална хирургична техника

T. Nitta et al. [69-72] от групата J.Cox разработи така наречената техника на радиално сечение, която трябваше да подобри транспортната функция на предсърдието, в сравнение с класическата операция "лабиринт-3". Основната идея на предложената модификация T.Nitta е да се направят радиални разрези от синусовия възел до влакнестите пръстени на клапаните, успоредни на разпространението на предната възбуда в предсърдието, без да се увреждат коронарните артерии. В малка сравнителна поредица от операции (n = 45) беше показано, че радиалната техника е по-лесна за извършване и ехокардиограмата с Доплер показва подобрение на транспортната функция на лекарството в сравнение с традиционната техника на лабиринт. SR се възстановява при 90% от пациентите след радиална операция и при 92% след операция "лабиринт-3".

Операция "лабиринт-3" със запазване на ушите на предсърдието

F.Isobe и др. [44] в серия от повече от 100 операции той сравнява класическия лабиринт-3 и операции, когато нито дясната, нито двете предсърдни уши не са ампутирани. Запазването на производството на натриуретичен пептид (ANP), отсъствието на задържане на течност в кухините, което често се наблюдава по време на традиционната операция на Cox-Maze и същите резултати за възстановяване на CP (95%), получени чрез сравняване на резултатите в двете групи, ни позволява да препоръчаме този вариант на операцията, т.е. предвид високата му антиаритмична ефективност.

В заключение на раздела за използването на RFA при лечението на AF, трябва да се отбележи, че J. Melo [63, 64] предлага комбиниране на ендо- и епикардна RFA при елиминиране на хронична ПМ при отворено сърце при 43 пациенти с едновременно елиминиране на ПМ и митрален дефект. Тези резултати показват, че само 30% от пациентите са имали предсърдно мъждене и предсърдна транспортна функция при използване на монополярна аблация. S. Benussi et al. [11] при 132 пациенти с митрални малформации и ПМ, използвайки двукомпонентна (ендо + епи) температура, контролирана RFA с използване на монополярен електрод, SR се възстановява в 77% от случаите (период на наблюдение до 3 години). Подобни резултати са получени от J. Raman et al. [77] при 26 пациенти, оперирани по същата техника, в 95% от които са извършени комбинирани операции на сърдечната клапа. Микровълнова, криогенна и други методи на аблация

Микровълнова, криогенна и други методи на аблация

Поради по-високата честота на пулса (до 1,5 MHz), микровълновата аблация ви позволява да получите голяма площ на увреждане в миокарда и следователно да постигнете по-голям процент от случаите на трансмурално увреждане. Друго предимство на микровълновата аблация е епикардното приложение, което по принцип елиминира образуването на кръвни съсиреци от повърхността на ендокарда [35, 54, 58, 60, 67, 92]. M.Knaut et al. [79] са първите, които използват в клиничната практика микровълнова аблация при 105 пациенти с едновременна корекция на митрален дефект и хроничен ПМ. Времето за аблация на микровълновата е средно 13 минути, смъртността - 1%, а CP за период до 12 месеца. се възстановява само при 58% от пациентите. J. Maessen et al. [67] използва микровълнова антена, за да създаде от страна на епикарда зони на линейна блокада на провеждане около лекарството в работещо сърце без използване на кардиопулмонален байпас (минимално инвазивна техника). При всичките 24 пациенти ухото на LP е ампутирано. След операцията, SR се възстановява при 84% от оперираните пациенти на фона на непрекъснат прием на AAP клас III.

Вярваме, че само методът на криодеструкция и при използване на температурата на експозиция -120-150 ° C ви позволява да получите трансмурално увреждане на миокарда [3]. Образуването на ледени микрокристали, последвано от кръвоизлив и локално възпаление, играе основна роля при необратимо увреждане на мембраните на кардиомиоцитите. Криодеструкцията се използва широко при хирургично лечение на аритмии и в сравнение с други методи на аблация, по-специално RFA, позволява така нареченото крио-картиране да се извършва при 0-10 ° С. Освен това зоната за криодеструкция има правилни и ясно определени граници, което не допринася за образуването на нови видове аритмии, т.е. не е аритмогенно. Криоаблацията е една от най-важните стъпки при извършване на операцията "лабиринт-3" (фиг. 16 - вижте цветната вложка в PDF файла).

H. Nakajima et al. [73] при поредица от 220 операции показаха, че криоаблацията около лекарството значително намалява времето за IR, времето за притискане на аортата и намалява загубата на кръв в следоперативния период. В периода до 36 месеца 97% от пациентите са запазили СР, докато операцията „лабиринт-3” в класическата версия позволи да се възстанови СР само при 90% от пациентите (р = 0,11). Сравнихме методите за едновременна корекция на митрален дефект и хроничен ПМ (фиг. 4, 16, таблица 7) до 5 години, използвайки специална скала за оценка на Santa Cruz [J. Melo et al., 1999] и не получихме значителна разлика във възстановяването SR след класическата операция „лабиринт-3” и нейната криомодификация (съответно 80% и 77% положителни резултати) [4, 12].

Методите за ултразвукова деструкция и лазерна фотоаблация преминават през първия етап на експериментални и клинични тестове както в условията на интервенционално, така и хирургично (минимално инвазивна или торакоскопска) елиминация на хронична ПМ, използвайки минимално инвазивен достъп или торакотомия (фиг. 17, 18, фиг. 18 см. На цвят pdf PDF - файл). Въз основа на анализа на литературните данни и собствения ни 20-годишен опит в лечението на ПМ, включително тези, комбинирани със сърдечни дефекти и коронарна болест на сърцето, ние разработихме алгоритми за радикално лечение на ПП, рефрактерни към ААТ (виж фиг. 10).

По този начин, интервенционното и хирургично елиминиране на рефрактерния АФ към ААТ е днес единственият метод за радикално лечение на тази аритмия, включително при пациенти с клапна сърдечна болест и коронарна болест на сърцето. Операцията "лабиринт-3" и днес остава златен стандарт при лечението на хронична ПМ, включително при пациенти с митрална сърдечна болест. Хирургичното лечение на хроничната форма на ПМ, използвайки както оригиналната техника на лабиринт-3, предложена от J.Cox, така и използването на модифицирани техники на предсърдна миокардна аблация, позволява възстановяване на SR при 70-99% от оперираните пациенти. Освен това, резултатите от радикалното лечение на хроничен ПМ бяха получени с помощта на класическата техника „лабиринт-3”, която елиминира приемът на косвени антикоагуланти през целия живот. Модифицираните техники на Cox-Maze, използващи алтернативни източници на аблация (RFA, криогенна, лазерна, микровълнова, ултразвукова) намират по-широко приложение в корекцията на дефектите на митралната клапа и хроничния AF.

При симптоматична и устойчива на ААТ пароксизмална и персистираща форма на ПМ, катетърните методи за електрическа изолация на белодробните вени, допълнени с линейна аблация в случай на персистираща форма на ПМ, могат радикално да се излекуват от 60 до 92% от пациентите, което е сравнимо с резултатите от лечението на АФ ​​с помощта на модифицирани хирургични процедури “ Лабиринтът. " Трябва да се подчертае обаче, че при изолирана предсърдна мъждене, ефективността на класическата операция "лабиринт-3" е 90-99%. Минимално инвазивните лечения за изолирана хронична предсърдна мъждене понастоящем са с ограничена клинична употреба, като се използва криогенна или микровълнова епикардна аблация.

В заключение бих искал да дам откъс от една от последните статии на J.Cox (2004) [23], в която той се опита да идентифицира начини за развитие на нефармакологично лечение на AF: „... това вероятно ще бъде минимално инвазивна хирургична техника, включително ендоскопски методи, както и използването на роботика, която ще се конкурира с методите на лечение с катетър по отношение на неинвазивността и може да бъде по-бърза в изпълнение и по-ефективна по отношение на резултатите от лечението. Историята показва, че само заедно кардиолозите и сърдечните хирурзи могат да разработят най-оптималните схеми за интервенционално лечение на предсърдно мъждене “.

  1. Бокерия Л.А., Петросян Ю.С., Ревишвили А.Ш. Елиминиране на резистентни към лекарства суправентрикуларни тахиаритмии, резистентни към лекарства чрез трансвенозна електродеструкция. Кардиология. 1985; 11: 7-23.
  2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Олшански М.С. Хирургично лечение на предсърдно мъждене: предистория и перспективи. Напредък в биомедицинските изследвания. 1997; 2: 74-83.
  3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Олшански М.С. Хирургично лечение на предсърдно мъждене: опит и перспективи за развитие. Торакална и сърдечно-съдова хирургия. 1998; 1: 7-14
  4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Муратов Р.М. и др. Нашият опит в оперативното лечение на предсърдно мъждене в комбинация с корекция на заболяването на митралната клапа. Торакална и сърдечно-съдова хирургия. 2003; 6: 12-18.
  5. Ревишвили А.Ш. Предсърдно мъждене: електрофизиологични механизми и нови подходи към интервенционното лечение. Медицински отдел. 2004; 2: 16-23.
  6. Avitall B, Gupta G, Bharati S. Важни ли са трансмуралните съседни лезии? След абтрикция на предсърдно мъждене: морфология на лезията vs. резултат. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (2): 4 [367A].
  7. Brodel GK, Cosgrove D, Schiavone W et al. Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост при пациенти, подложени на операция на митралната клапа. Cleve Clin J Med 1991; 58: 397-399.
  8. Кипене SF. Deeb CM, Bach DS. Реконструкция на митрална клапа при пациенти в напреднала възраст, исхемични пациенти. Ракла 1996: 109: 35-40.
  9. Benjamin EJ, Wolf PA, D´Agostino RB et al. Влияние на предсърдното мъждене върху риска от разстройство: изследване на сърцето на Framinghain. Тираж 1998; 98 (1P): 946-952.
  10. Bauer EP, Szalay ZA, Brandt RR et al. Предсказващи функции за предсърден транспорт след операция с мини-лабиринт. An Thorac Surg 2001; 72 (4): 1251 1254, Дискусия 1255.
  11. Benussi S, Nascimbene S, Agricola E et al. Хирургична аблация на предсърдно мъждене чрез епикарден радиочестотен подход: средносрочни резултати и анализ на риска. An Thorac Surg 2002: 74 (4): 1050-1056.
  12. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Muratov R.M. и др. Резултати от хирургично лечение на хронично предсърдно мъждене при пациенти с митрална клапа. Europace. 2004; 6: 120.
  13. Cox JL, Schuessler RB, D’Agoslino Jr. HJ et al. Хирургичното лечение на предсърдно мъждене. III. Разработване на окончателна хирургична процедура. J Thorac Cardiovasc Surg 1991: 101: 569-583.
  14. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB и др. Четиригодишен опит с процедурата Maze за предсърдно мъждене. An Thorac Surg 1993; 56 (4): 814-823, Дискусия 823-824.
  15. Clua LY, Schaff HV, Orszulak TA, Morris JJ. Резултат от възстановяване на митралната клапа при пациенти с предоперативно предсърдно мъждене. J Thorac Cardiovasc Surg 1994: 107: 408-411.
  16. Cox JL, Jaquiss RDB, Schuessler RB, Boineau JP. Модификация на (той лабиринт процедура за алтернално трептене и ариална фибрилация. II. Хирургическа техника на процедурата Maze III. Thorac Cardiovasc Surg 1995: 110: 485-495.
  17. Cauchemez B, Haissaguerre M, Fischer B et al. Електрофизиологични ефекти от катетърна аблация на долен вено-трикуспиден анухиален провлак при общо предсърдно трептене. Тираж 1996: 93: 284-294.
  18. Chen M-C, Quo GB-F, Chang J-P et al. Радиочестота и криоаблация на предсърдно мъждене при пациенти, подложени на клапна операция. An Thorac Surg 1998; 65: 1666-1672.
  19. Cox JL, Ad N, Palazzo T. Въздействие на лабиринтната процедура върху скоростта на инсулта при пациенти с предсърдно мъждене. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 833. (абстр.)
  20. Cox JL, Palazzo T. Въздействие на процедурата Maze върху скоростта на инсулта при пациенти с предсърдно мъждене. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118 (5): 833-840.
  21. Cai H, Li Z, Goette A et al. Намаляване на експресията на ендокардиалната азотна оксидна синтаза и производството на азотен оксид при предсърдно мъждене: потенциални механизми за предсърдна тромбоза и инсулт. Тираж 2002; 106 (22): 2854-2858.
  22. Cox J. Настоящото състояние на лабиринтната обработка за лечение на предсърдно мъждене. Семинари по торака и кардиоваск хирург 2000; 12: 15-19
  23. Cox JL. Кардиохирургия при аритмии. PACE 2004; 27: 266-282.
  24. Defauw J, Van Hemel NM et al. Операцията на коридора като алтернатива при лечението на предсърдно мъждене. В: Kingma JH, Van Ileinel NM, Lie Kl, редактори, предсърдно мъждене, лечимо заболяване?, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992, pp. 167-181.
  25. Deneke T, Khargi K, Grewe RB et al. Операция на лявото предсърдие срещу биатриална лабиринт, използваща интраоперативно охладена радиочестотна аблация при пациенти, подложени на операция на открито сърце: безопасност и ефикасност. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (10): 1644-1650.
  26. Elvan A, Pride HP, Eble JN, Zipes DP. Радиочестотната катетерна аблация на предсърдието намалява индуктивността и продължителността на предсърдното мъждене при кучета. Тираж 1995; 91: 2235-2244.
  27. Erdogan A, Grumbrecht S, Carlsson J et al. Хомогенност и диаметър на линейни лезии, индуцирани с многополюсни аблационни катетри: сравняване in vitro и in vivo на импулсни спрямо непрекъснато доставяне на радиочестотна енергия. J Intervent Card Electrophysiol 2000; 4: 655-661.
  28. Feinberg MS, Wagoner AD, Kater KM et al. Възстановяване на предсърдната функция след лабиринтната процедура за пациенти с предсърдно мъждене. Оценка чрез доплерова ехокардиография. Тираж 1994; 90: II285-II292.
  29. Ferguson TV, Sox JL. Хирургия за предсърдно мъждене. В: Zipes DP, Jalife J, редактори. Сърдечна елекрофизиология: от роговицата до леглото. 2-ро издание. 1995: 1563-76.
  30. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW el al. ACC / AHA / ESC Насоки за управление на пациенти с предсърдно мъждене: Обобщение Резюме Доклад на Американския колеж по кардиология / Американска сърдечна асоциация на целевата група за практически насоки и Европейския комитет по кардиология за практически насоки и политически конференции (Комитет Разработване на насоки за управление на пациенти с предсърдно мъждене), разработени в сътрудничество с Северноамериканското общество за пейсинг и електрофизиология. Тираж 2001; 104 (17): 2118-2150.
  31. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH et al. Катетерна техника за абла-ция на затворен гръден кош на асиометрията на атриовентрикуларната проводимост. New Hngl J Med 1982; 306 (4): 194-200.
  32. Guiraudon GM, Campbell CS, Jones DL et al. Комбинирана изолация на синоатриал и атриовентрикуларен възел. Хирургична алтернатива на неговата аблация на снопа при пациенти с предсърдно мъждене [резюме]. Тираж 1985; 72 (supl. III): iii-20.
  33. Graffigna A, Pagani F, Minzioni G et al. Изолация на лявото предсърдие, свързана с операции на митралната клапа. An Thorac Surg 1992; 54 (6): 1093-1097.
  34. Отидете AS, Hylek EM, Philips KA и др. Последици от критериите за риск от инсулт върху решението за антикоагулация при неклапнато предсърдно мъждене: проучването за антикоагулационни и рискови фактори при предсърдно мъждене (ATRIA). Тираж 2000; 102 (1): 11-13.
  35. Gillinov AM, Srnedira NG, Cosgrove 3rd DM. Микровълнова аблация на предсърдно мъждене по време на операции с минерална клапа. An Tliorac Surg 2002; 74 (4): 1259-1261.
  36. Guden M, Akpinar B, Sanisoglu I et al. Интраоперативно напоена с физиологичен разтвор радиочестота, модифицирана процедура Maze за предсърдно мъждене. An Thorac Surg 2002; 74 (4): S1301-1306.
  37. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Спонтанно започване на предсърдно мъждене чрез извънматочни удари, възникващи в белодробните вени. Нов английски,! Med 1998: 339: 659-666.
  38. Handa N, Schaff HV, Morris JJ и др. Резултат от ремонт на клапана и процедура на Cox Maze за митрална регургитация и свързана предсърдно мъждене. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118 (4): 626-635.
  39. Hart RG, Halperin JL. Предсърдно мъждене и инсулт: концепции и противоречия. Инсулт 2001; 32: 803-808.
  40. Илиоки М, Икешила М, ледокоро Й ел ал. Успешна комбинирана операция за митрална стеноза и предсърдно мъждене. Aim Thorac Surg 1993; 55: 776-778.
  41. Izumoto H, Kawazoe K, Kitahara H, Kamata J. Оперативни резултати след процедура на Cox / Maze, комбинирана с операция на митралната клапа. An Thorac Surg 1998; 66 (3): 800-S04.
  42. Izumoto H, Kawazoe K, Eishi K, Kamata J. Средносрочни резултати след модифицираната процедура на Cox / Maze, комбинирана с други сърдечни операции. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 25-29.
  43. Ishii Y, Nitta T, Fujii M et al. Серийна промяна във функцията на предсърден транспорт при подхода на радиалния разрез. Aim Thorac Surg 2001; 71 (2): 572-576.
  44. Isobe F, Kuniano H, Ishikawa T et al. Нова процедура за хронично предсърдно мъждене: двустранна процедура за запазване на придатък Maze. An Thorac Surg 2001; 72 (5): 1473-1478.
  45. Jackman WM, Wang X, Friday KJ et al. Катетерна аблация на аксесоарните атриовентрикуларни пътища (синдром на Волф-Паркинсон-Уайт) чрез радиочестотен ток. New Engl J Med 1991; 324: 1605-1611.
  46. Jazayeri MR, Hempe SL, Sra JS et al. Селективна транскатетърна аблация на бързите и бавни пътища, използващи радиочестотна енергия при пациенти с атриовентрикуло-лар-нод-релантна тахикардия. Тираж 1992; 85: 1318-1328.
  47. Jatene MB, Боен MB, Tarasoutchi F et al. Влияние на лабиринтната процедура върху лечението на ревматично предсърдно мъждене - оценка на контрола на ритъма и клиничния резултат в сравнително изследване. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 117-124.
  48. Jessurun ER, van Hemel NM, Defauw JA et al. Резултати от операцията на Лабиринт за самотна пароксизмална предсърдна мъждене. Тираж 2000; 101 (13): 1559-1567.
  49. Jessurun ER. Лабиринт хирургия lor alriiil flbrilkilion. Академичен ихосис 2001. ISBN 90-393-2861-7.
  50. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Епидемиологични особености на хронично предсърдно мъждене: проучване на Ihe Framingham. New Engl J Med 1982: 306: 1018-1022.
  51. Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F et al. Процедура на Cox Maze за хронично предсърдно мъждене, свързано с болестта на митралната клапа. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 1049-1055.
  52. Kawaguchi AT, Kosakai Y, Sasako Y et al. Рискове и ползи от комбинираната процедура Maze за предсърдно мъждене, свързано с органично сърдечно заболяване. J Am C’oll Cardiol 1996; 28: 985-990.
  53. Kamata J, Kawazoe K, Izumoto H et al. Прогнози за възстановяване на синус ритлим след процедура на Cox maxe, съпътстваща други сърдечни операции. An Thorac Surg 1997: 64: 394-398.
  54. Knaut M, Spitzer SG, Karolyi L et al. Интраоперативна микровълнова аблация за лечебно лечение на предсърдно мъждене при операция на открито сърце - пилотното проучване MICRO-STAF и MICRO-PASS. Прилагане на MICRO вълна при хирургично възстановяване на предсърдно мъждене. MICRO вълново приложение за лечение на предсърдно мъждене при байпасна хирургия. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47 (Suppl): 379-384.
  55. Kosak AY. Лечение на предсърдно мъждене с помощта на лабиринтната процедура: японският опит. J Thorac Cardivasc Surg 2000; 12: 44-52.
  56. Kuinagai 1C, Tqju P, Yiisuda I и др. Лечение на смесена предсърдна мъждене и типично предсърдно трептене чрез хибридна катетерна аблация. Pacing Clin Electrophysiol 2000: 23: 1839-1842.
  57. Khargi K, Deneke T, Haardt H et al. Напояваната със физиологичен разтвор, радиочестотна аблация с охладен връх е ефективна техника за извършване на процедурата Maze. An Thorac Surg 2001; 72 (3): S1090-1095.
  58. Кийн Д. Нови техники за аблация на катетъра за лечение на сърдечни аритмии. Сърдечен електрофизиол Rev 2002; 6: 341-348.
  59. Knaut M, Tugtekin SM, Spitzer S, Gulielmos V Комбинирано предсърдно мъждене и операция на митралната клапа с помощта на микровълнова технология. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002; 14 (3): 226-231.
  60. Kubota H, Takamoto S, Morota T et al. Епикардиална белодробна вена изолация чрез крио-аблация като съпътстваща сърдечна операция за лечение на неклапнато предсърдно мъждене. An Thorac Surg 2003; 75 (2): 590-593.
  61. Leitch JW, Klein G, Yee R, Guiraudon G. Изолация на синусов възел-atrioventricu-lar възел: дългосрочни резултати с операция „коридор“ за предсърдно мъждене..1 Am Coll Cardiol l99l; 15/17 (4): 970-975.
  62. Lee JW, Choo SJ, Kirn KI et al. Операцията за предсърдно мъждене опростена с криоаблация за подобряване на лявата предсърдия! функция. An Thorac Surg 2001; 72 (5): 1479-1483.
  63. Melo J, Neves J, Abecasis M et al. Оперативни рискове от лабиринтната процедура, свързана с операция на митралната клапа. Cardiovasc Surg 1997; 5: 112-116.
  64. Melo JQ, Neves J, Adragao P et al. Хирургия за предсърдно мъждене с помощта на радиочестотна катетърна аблация: оценка на резултатите за една година. Eur J Cardiothorac Surg 1999: 15: 851-855.
  65. McCarthy PM, Gillinov AM, Castle L. et al. Процедурата на кокс-лабиринта: опитът в клиниката в Кливланд. Семинари по Торак Кардиоваск Сург 2000; 12: 25-29.
  66. Melo J, Adragao P, Neves J et al. Ендокардна и епикардна радиочестотна аблация при лечение на предсърдно мъждене с ново интраоперативно устройство. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 182-186.
  67. Maessen JG, Nijs JF, Smeets JL et al. Сърдечно хирургично лечение на предсърдно мъждене с микровълнова аблация. Ann Thorac Surg 2002; 74 (4): S1307-1311.
  68. Mohr FW, Fabricius AM, Falk V et al. Лечебно лечение на предсърдно мъждене с интраоперативна радиочестотна аблация: краткосрочни и средносрочни резултати. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123 (5): 919-927.
  69. Nitta T, Lee R, Schuessler RB et al. Радиален подход: нова концепция в хирургичното лечение на предсърдно мъждене I. Концепция, анатомични и физиологични основи и разработване на процедура. An Thorac Surg 1999; 67 (1): 27-35.
  70. Nitta T, Ishii Y, Ogasawara H et al. Първоначален опит с радиалния разрез за предсърдно мъждене. An Thorac Surg 1999; 68 (3): 805-810.
  71. Nitta T, Lee R, Watanabe H et al. Радиален подход: нова концепция в хирургичното лечение на предсърдно мъждене. II. Електрофизиологични ефекти и предсърден принос за камерно пълнене. An Thorac Surg 1999: 67 (1): 36-50.
  72. Nilla T, Imura H, Bessho R et al. Нехомогенност на дължината на вълната и проводимост във всяко предсърдие при пациенти с изолирана болест на митралната клапа и предсърдно мъждене. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 521-528.
  73. Nakajima H, Kobayashi J, Bando C et al. Ефектът от крио-лабиринтната процедура върху ранния и междинния изход при заболяване на митралната клапа: проучване, съответстващо на случая. Тираж 2002: 106 (12 Suppl I): I46-50.
  74. Obaida JF, El Farm M, Bastien OH et al. Резултат от предсърдно мъждене след възстановяване на митралната клапа. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 179-185.
  75. Pappone C, Oreto G, Lamberti F. et al. Катетърна аблация на пароксизмална предсърдна мъждене с помощта на система за 3D картографиране. Тираж 1999; 100: 1203-1208.
  76. Panic M, Bergs P, Muller P et al. Интраоперативна радиочестотна аблация на лабиринта за предсърдно мъждене: Берлинската модификация. An Thorac Surg 2001; 72 (5): 1484-1490.
  77. Raman JS, Seevanayagam S, Storer M, Power JM. Комбинирана ендокардна и епикардна радиочестотна аблация на дясно и ляво предсърдие при лечение на предсърдно мъждене. Aim Thorac Surg 2001; 72 (3): S1096-1099.
  78. Rocken C, Peters B, Juenemann G et al. Предсърдна амилоидоза: аритмогенен субстрат за персистиращо предсърдно мъждене. Тираж 2002; 106 (16): 2091-2097.
  79. Revishvili A.Sh., Rzaev F., Lubkina E., Torres J. Катетърна аблация на пароксизмална или персистиална предсърдна мъждене чрез охладена RF изолация на белодробни вени. Europace. 2004; 6: 84-85.
  80. Sealy WC, Gallagher JJ, Kasell J. Неговият пакет се повреди за контрол на неподходящи камерни реакции на предсърдни аритмии. Ann Thorac Surg 1981; 32 (5): 429-438.
  81. Szalay ZA, Skwara W, Pitschner H-F et al. Средносрочни резултати след процедурата мини-лабиринт. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 306-311.
  82. Schaff HV, Dearani JA, Orszulak TA, Danielson GK Кокс-лабиринт процедура за предсърдно мъждене: опит в клиниката Mayo. Семинари по Торак Кардиоваск Сург 2000; 12: 30-37.
  83. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR и др. Радиочестотната модифицирана процедура на Maze. По-малко инвазивен хирургичен подход при предсърдно мъждене по време на операция на открито сърце. Eur J Cardiothor Surg 2001; l9: 443-447.
  84. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR и др. Радиочестотна промяна на лабиринт при пациенти с предсърдно мъждене, подложени на съпътстваща сърдечна операция. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 249-256.
  85. Sie HT, Beukema WP, Elvan A, Misier A. Нови стратегии в хирургичното лечение на предсърдно мъждене кардиоваза. Изследвания 2003; 58: 501-509.
  86. SPAF III Комитет за писане за предотвратяване на инсулт при предсърдни фибрилационни следователи. Пациенти с неклапнато предсърдно мъждене с нисък риск от инсулт по време на лечение с аспирин: Превенция на инсулт при предсърдно мъждене III проучване. J Am Med Assoc 1998; 279 (16): 1273-1277.
  87. Thomas SP, Wallace EM, Ross DL. Ефектът на остатъчния провлак на оцелелата тъкан върху проводимостта след линейна аблация в предсърден миокард. J Inlervent Card Electrophysiol 2000: 4: 273-281.
  88. Van Hemel NM, Defaiiw JJ, Kingma JH et al. Дългосрочни резултати от работата на коридора за предсърдно мъждене. Br Heart J 1994; 71 (2): 170-176.
  89. Williams JM, Ungerleider RM, Lofland GK, Cox JL. Изолация на лявото предсърдие: нова техника за лечение на суправентрикуларни аритмии. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80 (3): 373-380.
  90. Wen M-S, Yeh S-.T, Wang C-C et al. Радиочестотна аблационна терапия при идиопатична тахикардия на лявата камера без очевидно структурно чуване! заболяване. Тираж 1994: 89: 1690-1696.
  91. Walther T, Falk V, Waltlier C et al. Комбинирана имплантация на безстранен митрален клапан и радиочестотна аблация. An Thorac Surg 2000; 70: 1080-1082.
  92. Williams MR, Stewail JR, Boiling SF et al. Хирургично лечение на предсърдно мъждене с използване на радиочестотна енергия. An Thorac Surg 2001; 71 (6): 1939-1943, Дискусия 1943-1944.
  93. Уилямс МР. Knaut M, Berube D, Oz MC. Прилагане на микровълнова енергия при аблация на сърдечната тъкан: от in vitro анализи до клинична употреба. An Thorac Surg 2002; 74 (5): 1500-05.
  94. Yau MT, Farag-El-Ghoneimi YA, Annstrong S et al. Поправка и смяна на митралната клапа при ревматична болест. J Thorac Cardiovasc Surg 2000: 119: 53-61.
  95. Yuda S, Nakatani S, Kosakai Y et al. Дългосрочно проследяване на предсърдното свиване след процедурата Maze при пациенти с митрална клапа. J Am Coll Cardiol 2001; 37 (6): 1622 1627.

Руски научни и практически
рецензиран журнал
ISSN 1561-8641

Лабиринт на сърцето

Хирургична аблация за предсърдно мъждене (ПМ) - лабиринтна хирургия

Хирургичната аблация е лабиринтна операция.

Тази техника включва създаването на лабиринт от хирургически разрези в предсърдния миокард, което изключва поддържането на кръгово движение на вълни от макро-ориентация, докато импулсът от синусовия възел успява да влезе във всяка област на предсърдието. Хирургическите разрези по време на тази операция се прилагат така, че електрическият импулс, напускащ всяка точка на предсърдието, не би могъл да се върне към същата точка, без да пресече линията на шева. Това осигурява един-единствен вход в електрическия лабиринт през синусо-предсърдния възел, един истински маршрут на електрическия импулс към изхода от „лабиринта“ през AV възела и няколко задънени краища по основния маршрут. Подобна операция създава условията, при които електрически импулс, генериран в синусно-предсърдното възелче, пристига в AV възела, като същевременно активира предсърдния миокард.

Операцията е сложна и е придружена от повишен риск от смърт и сериозни усложнения, така че рядко се извършва. Смъртността след операция "лабиринт" е според различни автори от 3,4% до 16,6%, средно - 7,5%. Друго усложнение е възможността за интра- и следоперативно кървене, свързано с много хирургически разрези, главно в лявото предсърдие..

Намаляването на риска от предсърдни наранявания със задоволителен ефект от операцията също е основната причина за търсенето на модификации.

Работа на модифициран „лабиринт“ с използване на „напоена“ радиочестотна аблация. Използването на метода RFA за създаване на лабиринт принадлежи на J. Melo. До 2000 г. те са натрупали опит в 64 такива операции, ефективността на които е била 70%.

Друга модификация на операцията „лабиринт“ е криоаблация, използвана за изолиране на белодробните вени в лявото предсърдие по време на кардиопулмонален байпас. Когато настъпи криоаблация, миокардните клетки се замразяват, тяхното увреждане и късно образуване на фиброза.

Криоаблацията, използвана за изолиране на белодробните вени в лявото предсърдие, намалява времето за кардиопулмонален байпас и притискане на аортата, както и намалява риска от кървене в следоперативния период. Ефективност до 3 години с крио-модификация "лабиринт" 90%.

В NTSSSH тях. A.N. Бакулев натрупа опит в над 100 операции на радикално хирургично лечение на предсърдно мъждене при пациенти с митрална сърдечна болест и сравнителна оценка на различни модификации на операцията „лабиринт“ с обща ефективност над 80% и задоволителна предсърдна функция при повечето пациенти в дългосрочен план.

Операцията „лабиринт“ е ефективен метод за хирургично радикално лечение на ПМ, но поради неговите усложнения и потенциалния риск не винаги се използва от хирурзите в комбинация с други сърдечни операции. Крио-модификацията на процедурата „лабиринт“, основана на принципите, разработени от Дж. Кокс, е по-проста и доста ефективна алтернатива на хирургичната техника.

Усложнения.

Смъртност - 7,5%. Тромбоемболизъм, който изисква дългосрочна антикоагулантна терапия. Нарушения на проводимостта (сърдечен блок). Ефективността на хирургическата интервенция (т.е. липсата на ПМ) за 15 години достига 75-95%.

Лечение след хирургична аблация.

След хирургична аблация възниква обратното ремоделиране, което често се усложнява от аритмии. Антиаритмичната и антикоагулантната терапия продължава най-малко 3 месеца. Решението за прекратяване на лечението се взема въз основа на клиничен преглед, ЕКГ и ехокардиография след 3, 6 и 12 месеца.

Хирургична аблация на ПМ, комбинирана с дефекти на митралната клапа.

Лабиринтната операция е показана за пациенти с ПМ в комбинация с митрален дефект и други структурни вродени и придобити органични сърдечни заболявания. Възстановяването на синусов ритъм при тези пациенти подобрява симптомите на заболяването и най-важното елиминира възможните тромбоемболични усложнения.

Хирургичната изолация на белодробните вени ефективно възстановява синусовия ритъм при пациенти с постоянна ПМ срещу заболяване на митралната клапа. При пациенти с митрална клапна болест, само хирургията на клапана не намалява риска от повторно поява на ПМ или инсулт, но лабиринтната операция подобрява резултатите и спомага за възстановяване на предсърдната контрактилна функция.

Ролята на автономната нервна система.
Отстраняване на нервен сплит или вагус пресичане се използва за контрол или лечение на пароксизмална ПМ. Дългосрочните резултати от интервенцията все още не са известни. Първоначалните проучвания не потвърждават нейното превъзходство над изолирането на белодробните вени.

Важно Е Да Се Знае От Дистония

За Нас

Защо нивото е пониженоАко кръвта на възрастен човек намалее и нивото им спадне до най-ниското ниво (20-25%), тогава течността става гъста и стойността на НСТ се променя. В същото време съществува риск от хипоксия, която може да доведе до загуба на йонизиран калций, отлагане на сол и промени във функционирането на органите.